Diagnósticos categoriales y dimensionales.¿Son suficientes?
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Diagnóstico diferencial del teatro de la vida
Salvador Porras Obeso. Navidad 2005.
He tenido un sueño: un señor calvo sentado en una mesa tenía encima de su cabeza una especie de brazo que se introduce en su cráneo y saca primero una cosa irreconocible y detrás sale la misma cara del señor calvo, lampiña y sin arrugas y ¡Oh! sorpresa, detrás saca otra cara similar, de gemelo o clónica y de repente la cabeza de donde salen tales cosas y cabezas envejece o se vuelve rugosa tal como ET o como esos ancianos venerables y sabios que salen en las películas modernas como el señor de los anillos o la guerra de las galaxias.
Uno no sueña estas cosas por casualidad, uno inicia una pequeñas vacaciones unas semanas después de que le inviten a escribir algo sobre diagnósticos en psiquiatría y durante un viaje de varios cientos de kilómetros le vienen a la cabeza viejos pensamientos no escritos aún ; lástima que uno no es buen pintor o escultor o que un sueño no sea gravable, pero la visión cinematográfica de la escena descrita goza de la condensación necesaria y suficiente para desarrollar ideas que sin duda me han costado años elaborar tras poner el oído aquí y ojear allá o lo que ahora se llama formación continuada.
¿Somos el resultado de nuestros ancestros incluso en la forma de enfermar? Huyendo de la predestinación absoluta hay un porcentaje de verdad y otro de azar. Un observador externo que conoce a nuestras familias desde hace varias generaciones puede decir de un miembro de estas: “es clavadito a su abuelo materno” no solo en el biotipo sino en el comportamiento; el azar hace que la mayoría de los miembros de esa familia se escapen a este dicho o similares. La mayoría de las formas irreconocibles disponen de un tiempo para ser unas caras limpias y reconocibles hasta llegar a la rugosidad de la visión (invertir el proceso del sueño). ¿Describe la escena la biografía del individuo?: nacer, crecer y morir en un medio cambiante durante millones de años. Un acontecimiento que parece existir en el micro y el macro mundo, todas las células de nuestro cuerpo se regeneran permanentemente, nacen, crecen y mueren irremediablemente en un tiempo finito, a veces intervienen noxas o enemigos que acortan los tiempos (infecciones por ejemplo o las enfermedades autoinmunes) y a veces el crecimiento se acelera (el cáncer por ejemplo).Una parte de cada individuo es pasado predeterminado (genética molecular, cambios evolutivos) y otra parte es futuro moldeable (aprendizaje cultural, adaptación al medio) y la variabilidad es infinita si bien las manifestaciones del enfermar son finitas. Con la información genética se pone en marcha el desarrollo embrionario que no es perfecto y genera estructuras que fallan antes del alumbramiento o después, bien en la infancia o adolescencia o más tarde; hoy está de moda pensar que en las esquizofrenias el cableado entre distintos centros cerebrales se hizo defectuosamente durante el neurodesarrollo cerebral y la expresión de la enfermedad suele empezar en la adolescencia. Por un lado parece existir un reloj biológico con fecha de caducidad y a partir de la cual aparecen disfunciones menores, mayores y terminales y por otro un peri mundo que favorece o dificulta la exactitud del reloj, en otras palabras que la vida sea un camino de rosas o de espinas.
¿Qué hace la medicina o la psiquiatría?..pues recoger un inventario de múltiples signos y síntomas, que de forma dicotómica estarán presentes o ausentes, lo que supone que si están presentes durante un tiempo un cluster de síntomas constituyen entidades sindrómicas cualitativas consensuadas hasta poder hablar de tal o cual trastorno o enfermedad. Esta forma de proceder nos lleva a un diagnóstico categorial que suele ser multiaxial y tipológico como DSM y CIE (diagnóstico psiquiátrico, somático, personalidad, repercusión social y laboral).
Para entendernos pongamos primero el ejemplo médico de los biotipos humanos que son :asténicos, leptosómicos, pícnicos y atléticos y además todas las combinaciones posibles solapándose y quedando los biotipos puros reducidos a porcentajes escasos. Si en segundo lugar lo aplicamos a los síndromes psiquiátricos usaremos varios ejes: uno para cuadros clínicos más o menos definidos: psicosis, neurosis, etc...otro para los comportamiento y nos encontramos con trastornos de personalidad tipo A, B y C que a su vez se subdividen haciendo un árbol taxonómico en donde los trastornos típicos son escasos ya que se solapan las conductas y no queda más remedio que hablar del ESPECTRO (uno tiene un poco de :ansiedad y obsesiones y fobias e impulsividad, etc. en mayor o menor medida) y a esto se le suele llamar diagnóstico categorial multiaxial.
Este es el mito de la caverna de Platón: Se entrevista a una persona y se buscan los síntomas que yo ya tengo agrupados en mi cabeza y coloco sus síntomas en uno de los
Grupos o si se solapan varios grupos hablaré del espectro y no sabré que grupo pesa más. Total que la forma de proceder categorialmente es necesaria pero quizás no suficiente.
Procedamos ahora de otra forma: tenemos presente un síntoma que tenemos que cuantificar por ejemplo en su intensidad..poca, regular mucha...¿le ponemos una cruz o cinco?..¿y cual es la causa del síntoma, su etiopatogenia?..¿a los problemas de la vida, a la menopausia, a la desnutrición?..¿y cual es su evolución?,¿cursa con/sin deterioro?, a lo largo de la biografía si recurre la enfermedad, ¿el síntoma es siempre igual en su expresión de gravedad en los distintos episodios ? , ¿es el síntoma un continuum desde lo leve a lo grave?..todo esto es lo que se llama intentar el diagnóstico dimensional que tiene más que ver con la lógica Aristotélica y el análisis multifactorial. Luego vuelva a estas líneas, pero ahora navegue sobre un ejemplo práctico que dos autores españoles se han dignado escribir en español de una forma estructurada y didáctica: Psicopatología y clasificación de los trastornos depresivos.
¿Ya lo han leído? Sigamos pues preguntándonos si la integración de los modelos categoriales y dimensionales son necesarios y suficientes. Son una excelente aproximación al diagnóstico diferencial del teatro de la vida, pero he de invitarles a leer a otro autor español que nos habla de la inespecifidad de los síndromes en: Problemas y conjeturas de la psiquiatría actual. Solo un ejemplo muy ilustrativo: se encuentra el explorador con un individuo fatigoso con dolor precordial y pone en marcha todo el dispositivo de pruebas para diagnosticar un problema cardiaco y nos hay hallazgos que lo confirmen, por exclusión decide que se encuentra ante una crisis de angustia...como observarán las manifestaciones son similares y limitadas pero la causa difiere en dos palmos y no hablemos del pronóstico, etc...
Y es hora de acabar el cuento: agradecer a los ancestros que nos hayan permitido discurrir por el teatro de la vida y a las generaciones venideras que no se rían tanto de los modelos con los que nos ha tocado convivir y pedir disculpas por recomendar lo que nos han recomendado siempre:”no parar de leer”, “no dejar de soñar” pues al parecer la vida es sueño..¿no os suena?
