ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS

Gavilán C, Gonzálvez JA y Porras S.

Hospital General de Elda-Alicante(España)

1. CONCEPTO

Se entiende por agitación psicomotriz un estado de exaltación motora (inquietud psicomotora exagerada, gesticulación, deambulación, etc.) compuesto de movimientos automáticos o intencionales, pero que en general carecen de objetivo. Dicha conducta suele comportar un peligro para el enfermo, el personal y el entorno. La agitación puede surgir fuera o dentro del hospital. Si ha surgido fuera vendrá acompañado de las personas que lo han reducido y se procurará que colaboren en la sujeción mecánica en urgencias. Si surge en urgencias habrá que pensar que la espera le ha desesperado o que ha consumido tóxicos que están empezando a modificar el nivel de conciencia y su conducta o bien que su enfermedad somática es severa. La agitación en las plantas del hospital general será descrita en otro momento.

2. ACTITUD EN URGENCIAS

*Contención. Debemos evitar peligro para el paciente o para el personal, recurriendo para ello a la presencia de personal preparado o de la familia junto al paciente, así como a la contención mecánica mediante la sujeción a la camilla.

Al principio evitaremos, a ser posible, la administración de fármacos, tratando así de no dificultar el estudio del paciente. Si no fuera posible, utilizaremos como fármaco de primera elección el haloperidol 5mg IM.

*Exploración: Valorar la presencia de

1. Signos somáticos de presencia vital que requieran una intervención inmediata (cianosis, arritmias, anoxia, hipoglucemia...)
2. Historia clínica, recoger antecedentes psiquiátricos o somáticos del paciente, forma de inicio, características y duración del presente episodio, ingesta de fármacos o tóxicos...etc.
3. Exploración clínica general, que incluya exploración neurológica y psiquiátrica, con especial énfasis en la recogida del nivel de conciencia: Atención-concentración: ¿sabría decirme los meses del año?, Orientación autopsíquica: ¿quién es usted? y Orientación alopsíquica: espacio: ¿dónde estamos? y tiempo ¿a cuantos estamos?; la menor gravedad del cuadro hace que se pierdan primero las referencias temporales, seguidas de las espaciales y por fín la orientación autopsíquica en los pacientes orgánicos. Debe valorarse además la razón o juicio: delirios y la sensopercepción: alucinaciones, pseudoalucinaciones, falsos reconocimientos y estado afectivo de base. Analítica, valorando la petición de tóxicos en sangre y orina; en pelo o uña si se sospecha el abuso de anfetaminas.

*Diagnóstico diferencial

---

CAUSAS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

---

---

EXÓGENAS

- Tóxicas: alcohol, fármacos anticolinérgicos, digitálicos, ansiolíticos, drogas o fármacos ingeridos con intención autolítica o no. Ver Atención general al paciente intoxicado.

- Metabólicas: encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremias, hipo o hipercalcemia, acidosis, tormenta tirotóxica (dietas con fármacos incontrolados).

- Neurológicas: confusión postconvulsiva, anoxia, infecciones, TCE, ACVA y encefalopatía hipertensiva.

ENDÓGENAS

- Psicosis esquizofrénica de inicio o reagudizada por abandono de tratamiento

- Psicosis maniacodepresiva en fase maniaca franca.

- Trastorno delirante (paranoia)

- Trastorno de la personalidad

REACTIVAS

- Crisis de angustia

- Cuadros disociativos

- Fobias y trastornos adaptativos después de acontecimientos vitales desbordantes.

a) Factores exógenos

Síntomas que orientarían hacia una causa orgánica serían: edad avanzada, la ausencia de antecedentes psiquiátricos, inicio brusco, supresión en los días previos de alcohol, de un tratamiento médico específico y alteraciones en el nivel de conciencia. Los más frecuentes son los cuadros de tipo delirium, caracterizados por obnubilación, desorientación, dificultades de atención, alucinaciones e ideas delirantes. Suele ser fluctuante y agravamiento nocturno.

b)Factores endógenos

La conciencia suele estar clara, aparecen alteraciones psicopatolçógicas como trastornos del pensamiento (delirios) de la sensopercepción (alucinaciones) de la motilidad y de la relación interpersonal. Suele existir historia psiquiátrica previa.

La agitación de los sujetos esquizofrénicos se acompaña de un delirio de contenido ilógico, alucinaciones y alteración del lenguaje.

La fase maníaca se caracteriza por trastornos del lenguaje (verborrea, logorrea) pensamiento fugaz (conversación rápida que salta de un tema a otro) el humor va desde la euforia hasta la irritabilidad y aparece hiperactividad y conducta desinhibida.

Los pacientes paranoicos presentarán un discurso delirante (de celos, perjuicio) y su conducta es congruente con éste.

4. Factores reactivos

Se trata de agitaciones relacionadas con factores del entorno generadora de estrés. Se incluyen las crisis de pánico cuya sensación de muerte inminente puede determinar una conducta agitada, los cuadros histéricos cuya teatralidad y manipulación se evidencia y la perdida de control en personas predispuestas ante situaciones que crearía malestar en el más pintado( accidentes, catástrofes naturales, fallecimientos inesperados etc..).

3. MANEJO Y TRATAMIENTO

Es aconsejable que una de las personas del equipo, la de mayor experiencia en el momento, tome la responsabilidad y coordine la acción.

a)Seguridad del paciente y del personal

Evaluar cualquier probabilidad de agresión y tomar las medidas necesarias. Ante la presencia de armas u objetos peligrosos, el personal sanitario debe retirarse para que pase a actuar el personal de seguridad con prudencia y paciencia.

b)Informar en todo momento al paciente de lo que se pretende hacer

Aparentar calma y control de la situación o reconocer que nos tiene amedrentados y que esperamos que nos ayude, evitar emitir juicios sobre la actuación del paciente, intentar omitir estímulos externos, escuchar al paciente. Evitar la actitud desafiante y recordar que el personal uniformado puede provocar irritabilidad en algunos pacientes. Es favorable desarrollar cierta relación personal con él antes de formular preguntas específicas sobre la agitación, asegurarle que se va a hacer todo lo posible para ayudarle a controlar sus impulsos violentos, explicándole que el objetivo es ayudarle a recuperar su autocontrol, dejar espacio para que no se sienta acorralado y tenga movilidad. Se le puede invitar a tomar líquidos si tiene la boca seca y si acepta se inicia una relación de cierta confianza que puede relajar al paciente en un ambiente hostil, por desconocido, como es la urgencia.

c)Contención física

Una vez tomada la decisión de contener físicamente al paciente, ésta debe realizarse de la forma más rápida y coordinada posible. Se recomienda contar con un mínimo de 5 personas: una para cada extremidad, descalzar al paciente evita que si huye lo haga muy lejos y a la vez las patadas quedan mitigadas; se evitará ser golpeado o agarrado de partes nobles, otra persona sujetará la cabeza de los pelos o en su ausencia de las orejas para evitar mordeduras, la sexta irá atando tronco y extremidades y no se bajará la guardia hasta haber conseguido una sujeción perfecta. Este es el momento más adecuado para usar psicofármacos intramusculares sin riesgos de que se pinche a los colaboradores. La vía de elección sería el deltoides por ser el músculo más irrigado recortando el tiempo de acción si la resistencia del paciente no ha cedido durante la reducción. Debemos informar al paciente de lo que pretendemos hacer: "usted está fuera de control y necesita estar inmóvil para su propia protección y la de los demás..." y dejar un tiempo prudencial para permitir la colaboración del enfermo.

En situaciones extremas de agitación catatónica o manía agitada se pediría la colaboración de anestesia para poner intramuscular midazolan y/o droperidol.

d)Medidas ambientales

Es relativamente frecuente que estos pacientes se calmen con la simple presencia de un familiar o que pacientes con un nivel de consciencia fluctuante se mantengan tranquilos mediante una estimulación continuada, luces encendidas, entorno tranquilo...etc.

e)Sedación farmacológica

*Ante un paciente con inquietud psicomotriz, ansiedad o agitación moderada en los que es posible la utilización de medicación por vía oral, podremos utilizar benzodiacepinas: Diacepam (Valium 5mg, 10mg), Cloracepato dipotásico (Tranxilium 5mg, 10mg, 15mg ) o Alprazolam (Trankimazín 0.25mg, 0.50mg, 1mg, 2mg). En casos en que la clínica lo recomiende (pacientes psicóticos, síndrome confusional o pacientes con depresión respiratoria) podemos utilizar neurolépticos como el Haloperidol gotas (10 gts=1mg) comp 10mg o clorpromacina (Largactil gotas, comp 25mg y 100mg)

*En aquellos pacientes en que se precise una sedación rápida y eficaz la vía de elección será la intramuscular o la endovenosa y los fármacos de elección los neurolépticos.

• El recomendado: Haloperidol a dosis de 2 a 10 mg repitiendo cada 30 minutos hasta conseguir la sedación. En casos de agitación muy importante se puede utilizar este fármaco EV con una relativa seguridad a pasar en 5-10 min. Vigilar posibles efectos extrapiramidales y si aparecen en función de su gravedad se administra un anticolinérgico IV,IM u oral: Biperideno 2mg (Akinetón).
• Otros neurolepticos a utilizar son las Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil) amp de 25 mg o Levomepromacina (Sinogán) gotas, comp 25 mg, y 100 mg, amp 25mg. Las dosis para ambos será de 25 a 50 mg IM a repetir cada 2-4 h. Tener en cuenta los posibles efectos secundarios a nivel cardiovascular (hipotensión ortostática e hipotensión arterial en decúbito).
• En pacientes con conocidos trastornos conductuales o psicóticos en los que se prevea la necesidad de una sedación prolongada, podemos utilizar neurolépticos de liberación retardada: Zuclopentixol acetato (Cisordinol acufase o clopixol) amp (1ml) 50mg. Dosis de 50 y 150 mg IM repetible a las 24 o 48 h si es preciso. Dado que tardarán en actuar es aconsejable acompañar tratamiento con fenotiazinas de acción más rápida.

La utilizacíon de benzodiacepinas IM no es recomendable dado sus conocidos problemas de absorción. Su utilización IV debe reservarse dado el importante riesgo de depresión respiratoria a situaciones que sea posible un control médico contínuo del paciente. En urgencias hospitalarias el dormicum intramuscular (con dosis de 0,1 mg/Kg, el efecto sedativo aparece a los 10 minutos y alcanza su máximo a los 30-45 minutos; en ancianos se debe reducir la dosis a la mitad),que suele ser eficaz alrededor de los 6-8 mgrs , si bien ser consumidor de benzodiazepinas aumenta la tolerancia y precisarían dosis crecientes entre 15-45 mgrs. y el droperidol (con dosis de 2,5 mgr por cc repetible hasta 7,5 mgr) podrían ayudar a solventar agitaciones maniacas especialmente peligrosas .La asociación de ambos potencia sus efectos. Exigirían al menos dos horas de control estricto del nivel de conciencia en una sala con oxígeno, guedel y ambú a mano.

BIBLIOGRAFIA

Gonzálvez Sánchez J.A: Atención general al paciente intoxicado: http://www.psiquired.com/Salvador/pacienteintoxicado.htm

T.C Kravis, C.G Warner. Urgencias Médicas. Barcelona, 1984

J.M Gómez, R. Pujol, R. Sabater. Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias. Madrid, 1996.

TR. Cabrera y C. Peñalver. Urgencias en Medicina. Diagnóstico y tratamiento. Madrid, 1997.

J. Medina. Manual de Urgencias Médicas. Hospital 12 de Octubre. Madrid, 1997.

J. Lloret, J Muñoz, V. Artigas, L. Allende e I. Anguera. Protocolos Terapéuticos de Urgencias. Hospital de Santa Cruz y San Pablo. Barcelona, 1997.