Presente y futuro de un Hospital Psiquiátrico. Plasencia (Cáceres).

Presente y futuro de un Hospital Psiquiátrico. Plasencia (Cáceres).

Villegas Castaños, J. L.; López Sevilla, J. A.; Cubillo Tejedor, J. M. y Porras Obeso, S.
Hospital Psiquiátrico de Plasencia (Cáceres, ESPAÑA-UE).

Trabajo realizado en Diciembre de 1987, siendo director el hoy fallecido D. José Luis Villegas Castaños. En reconocimiento a su apoyo y al prestado por el personal auxiliar, incluidas las hermanas de la Caridad, publicamos los datos once años después. Si bien las previsiones pretendían abarcar un cuarto de siglo, el paso de algo más de una década puede servir de referencia a los profesionales que allí trabajan hoy, sobre el tiempo transcurrido y los logros obtenidos.

RESUMEN:

En una revisión individualizada de todos los varones adultos, ingresados en el hospital psiquiátrico de Plasencia (Cáceres), se cuantificaron los siguientes aspectos: diagnósticos psiquiátricos, edad actual, tiempo de hospitalización, edad de ingreso, origen, estado civil, nivel socioeconómico, familiares de primer grado, salidas en el último año de vacaciones con sus familiares, visitas por año, fugas a su domicilio, tratamientos prescritos, electroshock, nivel de ocupación y posibilidades de rehabilitación.

Como resultado se obtiene un perfil del enfermo crónico, que nos orientan hacia consideraciones poco optimistas, en cuanto a la situación actual del enfermo mental institucionalizado, su futuro y el de la propia institución. Omitimos los problemas que a medio plazo pudiera plantear el SIDA. en los hospitales psiquiátricos.

DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICOS:

Para clasificar a los pacientes por diagnósticos, hemos tenido en cuenta cual fue el motivo de ingreso y que trastornos han sido los que han necesitado asistencia durante los años que el paciente lleva ingresado.

Procedemos de la siguiente forma: Si un paciente fue ingresado por crisis convulsivas y en el centro ha presentado este trastorno de forma recurrente, le incluimos en el diagnóstico de paciente convulsivante, despreciando segundos diagnósticos. Los pacientes convulsivantes, al menos en los hospitales psiquiátricos, se suelen asociar a un retraso mental, este diagnóstico no lo incluimos:

TABLA 1: Clasificación por diagnósticos

ESQUIZOFRENIAS	69	32´54 %
RETRASOS MENTALES	89	41´98 %
CONVULSIVANTES	29	13´67 %
ALCOHOLISMOS	10	4´71 %
OTROS	15	7´09 %
TOTALES	212	99´99 %

De igual forma se procede con los retrasos mentales, incluimos en la tabla 1 este diagnóstico aunque el motivo de ingreso haya sido un trastorno de conducta secundario a abuso del alcohol y que remiten al no ingerir alcohol.

En el grupo de las esquizofrenias incluimos a aquellos pacientes con una clara sintomatología psicótica en el momento del ingreso aunque esté injertada en un retraso mental, despreciando este último diagnóstico. Nos encontramos con brotes psicóticos al ingreso que han remitido sin causar defecto, hasta pacientes muy deteriorados.

En el diagnóstico de alcoholismo incluimos las demencias y trastornos delirantes crónicos que se interpretaron en su momento como secundarios a un abuso continuado del alcohol.

El resto le los diagnósticos eran dispares y cuantitativamente de escasa importancia.

Actuando de esta forma sencilla y teniendo en cuenta criterios de la CIE 9ª y del DSM-III, obtenemos como resultado, que el porcentaje mayor de pacientes corresponde al diagnóstico de retrasos mentales (41'96% ), repartidos entre profundos, graves, moderados y leves. Cuantitativamente, le sigue el grupo de las esquizofrenias (32'54% ), en su mayor parte residuales y algunas asintomáticas en la actualidad que han permanecido ingresadas por orden judicial por un lado, por otro lado se han adaptado a la institución (3) no tolerando oír hablar de abandonar el centro (1,2,3,11).

En tercer lugar y a notable distancia, en la tabla 1, se encuentra el diagnóstico de pacientes convulsivantes (5), que supone un 13'67% .

En último lugar y a mayor distancia de los precedentes, se encuentra el diagnóstico de alcoholismo, que supone un 4'72% (8).

Como podemos ver en la tabla 1, estos cuatro diagnósticos clasifican al 92'08% de los pacientes crónicos del hospital psiquiátrico. Estos datos, con ligeras diferencias cuantitativas, son posiblemente extrapolables al resto de los hospitales psiquiátricos del país.

EDAD ACTUAL:

Un estudio pormenorizado de la muestra, en lo referente a la edad, nos dio un resultado de edad media de 52'78 años. Este dato aislado no nos dice gran cosa, pero si observamos la siguiente tabla:

Tabla 2: Edades medias (52´78 años) actuales por décadas.

EDADES	Nº	%
10-19	1	0´48 %
20-29	14	6´60 %
30-39	25	11´79 %
40-49	42	19´81 %
50-59	70	33´01 %
60-69	32	15´09 %
70-79	20	9´43 %
80-89	8	3´77 %
TOTALES	212	99´99 %

Observaremos que tienen menos de 60 años el 71'68% (152 casos). Si la vida media esperada para esta muestra es similar a la Vida media de la población general, alrededor de los 75 años para los varones, dentro de 15 años, ya en el siglo XXI, estarán todos por encima de los 75 años. Dentro de 25 años, aún estarían por debajo de los 75 años el 38,67% (82 casos), que se corresponden con los que actualmente tienen menos de 50 años. De los los pacientes que ahora tienen entre 50 y 69 años, un porcentaje importante superará los 75 años y los 85 años en menor proporción.

Este frío análisis de los datos nos lleva a la conclusión de que, dentro de 25 años, cerrando la puerta a nuevos ingresos, habrá en el geriátrico 82 pacientes menores de 75 años, mas un número de pacientes que puede oscilar entre 25 y 40, por encima de los 75 años. Supongamos que sólo pasarán de los 75 años 18 pacientes, lo cual es poco probable si tenemos en cuenta que hay actualmente 8 pacientes en la década de los 80 y 20 pacientes en la década de los 70, nos encontraríamos en el año 2012 con un mínimo de 100 pacientes ingresados.

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN:

Encontramos una media de estancia hospitalaria de 20'73 años. Si observamos la siguiente tabla:

Tabla 3: Tiempo de hospitalización. Media 20´73 años.

Años	edades	Nº	%
1938-1947	40-49	16	7´54
1948-1957	30-39	36	16´98
1958-1967	20-29	61	28´77
1968-1977	10-19	57	26´88
1978-1982	5-9	29	13´67
1983-1987	1-4	13	6´13
Totales 50 años	Entre 1 y 49 años	212	99 ´97

Encontramos que de los pacientes ingresados en el intervalo 1938-1947 suponen un 7'54% (16 casos),con una estancia hospitalaria entre los 40-49 años. Los pacientes que ingresaron entre 1948-1957,suponen un 16'98% (36 casos), con una estancia hospitalaria entre 30-39 años.

Nos interesa fijarnos con más atención en las décadas siguientes, porque se supone un menor número de fallecidos que en las décadas previas. Los pacientes que ingresaron entre 1958-1967,suponen un 28'77% (61 casos),con una estancia hospitalaria entre 20-29 años. Los ingresados en el intervalo 1968-1977, suponen un 26'88% (57 casos), con una estancia hospitalaria entre 10-19 años. Por fin, los ingresos entre 1978-1987, suponen un 19'80% (42 casos), con una estancia entre 1-9 años. Si damos los datos por año encontramos respectivamente 6´1, 5´7 y 4´2 ingresados de forma crónica. Si esta tendencia a disminuir el número de ingresos se mantuviera en la próxima década, ingresarían entre 20 y 30 pacientes. Con esta tendencia en los próximos 25 años un mínimo de 50 pacientes y un máximo de 75 engrosarían a los más de 100 supervivientes de los actualmente ingresados. Es más factible que no se pueda bajar de 40 ingresos por década, lo que supondría en 25 años otros 100 pacientes manteniéndose un número de pacientes ingresados similar a los 212 actuales.

Estas previsiones tienen muchas posibilidades de ser excesivamente optimistas, ya que es previsible, dado el envejecimiento progresivo de la población general, que muchos retrasos mentales perderán a su familia siendo ya adultos no integrados en el sistema y necesitados de asistencia en los próximos 25 años. Salvo catástrofes naturales o epidemia de SIDA dentro de la institución, es casi obligado pensar que el número de pacientes cuanto menos seguirá siendo similar al actual.

EDAD DE INGRESO:

Encontramos en la muestra una edad media al ingresar de 31'74 años, que merece algunas reflexiones.

Tabla 4: Edades de ingreso. Media 31´74 años.

Edades	Nº	%
5-19	38	17´92
20-29	67	31´60
30-39	49	23´11
40-49	36	16´98
50-59	12	5´66
60-69	5	2´35
70-79	5	2´35
totales	212	99´99

Observamos que solamente un 4´70% (10 casos), ingresaron con una edad por encima de los 59 años. Este dato nos orienta, de la mejor manera, hacia la gran capacidad que han tenido otras instituciones en las últimas décadas, para asilar a la población anciana. Nos preguntamos si en el futuro, al envejecer la población y ser escasos los recursos de esas instituciones, al menos en número de camas, no aumentará la presión en el hospital psiquiátrico con el objeto de ingresar en él a personas de edad avanzada.

Volviendo a la tabla 4 se evidencia el mayor error cometido en el pasado. Nos encontramos con un 17'92% (38 casos) que ingresaron con menos de 20 años. En 1987 fueron dados de alta o desviados a otras instituciones más de 20 pacientes de ambos sexos que no están incluidos en esta muestra. Entre los 20-29 años ingresaron un 31'60% (67 casos), lo cual solo es entendible recordando que el porcentaje mayor de población psiquiátrica es a costa de retrasos mentales. En las siguientes décadas disminuyen los porcentajes que siguen siendo importantes hasta los 49 años.

En la tabla 1 observamos un 15'67% (29 casos) de pacientes convulsivantes, que no ha aumentado en la última década y que no tiene sentido que aumente en el futuro. Actualmente tampoco ingresan pacientes infantojuveniles, pero si siguen ingresando retrasos mentales adultos. Los datos que aportamos sobre la edad de ingreso de los pacientes que actualmente están ingresados ponen en evidencia que el psiquiátrico en el pasado ha acogido unas patologías muy concretas desde edades infantiles. Han contribuido a ello factores ajenos a la psiquiatría, fundamentalmente factores socioculturales que obligaron a la Administración a recoger por razones humanitarias pacientes que en estos momentos es difícil rehabilitar, pero que tienen garantizada una longeva vida en la institución.

ORIGEN:

Como era de esperar, en una provincia con recursos fundamentalmente agrícolas, la procedencia rural supone el 88'20% (l83 casos), la urbana el 8'49% (18 casos) y no fue posible investigar la procedencia del 3'30% (7 casos).

ESTADO CIVIL:

En cuanto al estado civil son solteros el 86'32% (183 casos),casados el 8'49% (18 casos),viudos el 2'53% (5 casos), separados el 0'94% (2 casos) y no fue posible investigar su estado civil en el 1'88% (4 casos).

NIVEL SOCIOECONÓMICO:

Valorar el nivel socioeconómico no suele ser una tarea fácil. La Administración pide, a la hora del ingreso, una declaración de bienes a la familia, que como es fácil imaginar, las declaraciones son habitualmente inferiores a la realidad para que la estancia les resulte a la familia menos gravosa. Valoramos algunos signos externos de las familias, tales como: indumentaria, medio de transporte en que se acercan al centro, dinero que suelen dejar al paciente, ropa, calzado, tabaco, comida, regalos, junto a otras informaciones del personal auxiliar.

Teniendo en cuenta las consideraciones previas, encontramos que un 76'41% (162 casos) corresponden a un nivel socioeconómico bajo, medio en un 17'92% (38 casos) y alto en un 0'94% (2 casos). No fuimos capaces de definirnos en un 4'17% (10 casos) por falta de información.

FAMILIARES DE PRIMER GRADO:

Las dificultades para recoger estos datos puede quedar aclarada con la siguiente anécdota: mientras intentábamos averiguar la familia que podría tener un paciente y ya dábamos por hecho que no la tenía, alguien que no se identificó, llamó al centro con el objetivo de enterarse si aún seguía viviendo dicho paciente.

Los datos sobre la existencia o no de familiares de cada paciente no constaban en el 40% de las historias. Los porcentajes que damos a continuación se basan en los datos recogidos de las historias, y del personal auxiliar, por lo cual hay que considerarlos aproximativos. Son los siguientes: No fuimos capaces de obtener información al respecto en el 2'83% (6 casos). No tenían familia el 8'96% (19 casos). Tenían un familiar el 22'16% (47 casos), dos familiares el 18'39% (39 casos), tres familiares el 15'09% (32 casos), cuatro familiares el 9'90% (21 casos) y más de cuatro familiares el 22'64% (48 casos).

SALIDAS EN EL ULTIMO AÑO DE VACACIONES CON SUS FAMILIARES:

Estos datos son fiables, dado el control del centro en las salidas y entradas al mismo. No salieron el 88'67% (188 casos), cifras muy altas si objetivamos que casi el 90% de la muestra tiene uno o más familiares de primer grado. Salieron una vez el 7'57% (16 casos) y varias veces el 2'83% (6 casos). Lamentamos no haber matizado si los que salieron, lo hicieron con sus padres fundamentalmente y que distancia les separaba del centro.

VISITAS POR AÑO:

Estos datos también son fiables en su totalidad. El 41'50% (88 casos) no recibieron visitas durante el año que contabilizamos, ni en los años precedentes.

Reciben visitas el 58'49% (124 casos) al menos una vez al año. Un número muy escaso de pacientes es visitado semanalmente y lo mismo se puede decir de las visitas quincenales y mensuales. Lo más habitual es una visita al año o ninguna desde hace años.

FUGAS A SU DOMICILIO:

El grado de adaptación a la institución por parte de los pacientes viene dado por la insignificante cantidad de fugas. Solamente el 0'94% (2 casos) se fugan con frecuencia a sus domicilios. Se corresponden ambos con el diagnóstico de retrasos mentales y no se escapan por no estar adaptados (9) a la institución, lo hacen como forma de protesta, llamando la atención y con avisos previos.

TRATAMIENTOS PRESCRITOS:

El 61'79% (131 casos) tenían prescritos psicofármacos. Las dosis de neurolépticos no suelen ser altas (6,7). Tenían prescritos hipnóticos el 33´96% (72 casos), explicable por los problemas institucionales y desocupación diurna con la consiguiente tendencia a la inversión del sueño-vigilia.

El 13'30% (28 casos) tenían prescritos anticomiciales (5).

El 41'50% (88 casos) tenían prescritos diversos fármacos por presentar los pacientes trastornos somáticos variados.

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVANTE:

De los 212 pacientes ingresados en la actualidad, han recibido tratamiento electroconvulsivante a lo largo de su estancia hospitalaria el 11'32% (24 casos). Revisadas las historias y los diagnósticos nos ha parecido la utilización de esta técnica en el pasado abusiva, ya que en la mayoría de los casos su utilización parece haber obedecido más a modificar conductas que a criterios actuales que aconsejen esta técnica. Afortunadamente esta terapia que se aplicó hace años, en la última década a visto restringida su utilización por innecesaria en pacientes crónicos. Actualmente esta técnica debe ser más utilizada en las unidades de agudos que en un hospital de crónicos.

DE LA OCUPACIÓN AL TRABAJO Y OTROS PASOS INTERMEDIOS HACIA LA REINSERCIÓN SOCIAL:

En el momento de recoger información para describir una situación dada y en un momento concreto, contabilizamos que un 9'43% (20 casos) realizaban alguna tarea en la institución (cocina, comedores, lencería, huerta, jardines etc.). En los meses precedentes a este estudio se intentó poner en marcha un taller ocupacional, consiguiéndose la movilización de un número mayor de pacientes. Este intento de movilización fracasó antes de conseguir ocupar al 34'43% (73 casos) de pacientes que consideramos en su momento capaces de poder realizar tareas dentro de la institución.

Nos planteamos cuantos pacientes eran capaces de desarrollar una actividad laboral en talleres protegidos, inexistentes en la zona, encontrando que el l6'98% (36 casos) lo podían conseguir. Del mismo modo nos cuestionamos cuantos pacientes podían vivir en pisos asistidos, encontrando capaces al 8'0l% (l7 casos). Estos dos planteamientos no parece que vayan a ponerse en práctica en un futuro, al menos inmediato (10).

Por último, nos planteamos algo más utópico si cabe: cuantos pacientes podían ser reinsertables. Con gran manga ancha, si se dispusiera de inmensos recursos laborales, sociales y asistenciales, conseguirían la reinserción el 19'81% (42 casos).

Nuestras fantasías se encuentran con la cruda realidad de que la Administración no tiene voluntad de dedicar recursos a quijotescas aspiraciones en estos y otros momentos posteriores.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:

Queremos llamar la atención sobre la gran capacidad de aguante de la familia para mantener al deficiente psíquico en su seno. Cuando la familia no soporta la situación acude a la institución y cuando el enfermo psíquico se queda sin familia la institución crece, éste es su destino, tanto para el enfermo como para la institución.

Estas afirmaciones no parecen gratuitas. Para una población de 430.000 habitantes estadísticamente le corresponden unas 4.300 esquizofrenias que son atendidas en las consultas privadas, del INSALUD o equivalentes y en el hospital psiquiátrico están ingresadas el 1'60% (69 casos). Si bien la mayoría de las esquizofrenias se deterioran (1), es obligado pensar que en su medio la familia esta "controlando" un número de esquizofrenias indeterminado, algunas de las cuales están muy deterioradas y que enterrarán a padres y hermanos. Su destino es la institución, llegando a esta con edades adultas (12).

Este mismo planteamiento es cuantitativamente más relevante para los retrasos mentales adultos que acudirán a la institución lentamente, pero sin cesar, en las próximas décadas. En menos cuantía acudirán las demencias alcohólicas, aunque consideramos que es mucho aventurar esperar que no se disparen en los próximos años y que vayan a seguir ocupando un lugar por debajo de las esquizofrenias y los retrasos mentales.

Es de esperar que los pacientes convulsivantes en el futuro no acaben en la institución psiquiátrica, donde seguirán viviendo (5) en los pr6ximos años los que ahora allí están con edad adulta y aún no ancianos.

La población anciana del psiquiátrico apenas supera la cuarta parte de los ingresados, considerando anciano al mayor de 59 años (28'29%), lo cual no es demasiado correcto. La media de edad actual es de 52'78 años. Los ingresos que son de esperar en el futuro estarán por debajo de esta cifra. El crecimiento de la población anciana es previsible y dentro de 25 años será un auténtico geriátrico, con un número de camas similar al actual, si no superior a poco que se ceda en ingresos con edades por encima de los 59 años.

La media de la edad de ingreso es de 31'74 años. El 49'52% (105 casos) ingresó con menos de 30 años. En el futuro el porcentaje de ingresos con menos de 30 años ha de ser insignificante, con lo cual la media edad cada año que pase ha de ser mayor de 52'78 años.

El tiempo de hospitalización con una media de 20'73 años tenderá en el futuro a disminuir, pero no demasiado. Prácticamente desaparecerán las estancias de más de 30 años al disminuir los ingresos por debajo de los 30 años de edad.

Aumentarán en el futuro los pacientes de origen urbano, los de estado civil separados y los de nivel socioeconómico medio si no se producen cambios sociales bruscos. Del mismo modo aumentará el número de pacientes sin familiares de primer grado, sin salidas con familiares y sin visitas. Cada Autonomía intentará colocar al paciente en su Autonomía de origen con lo cual cada fuga rara vez llegará a su domicilio suponiendo que aún le tenga.

La asistencia se realizará por médicos generales y algún psiquiatra consultor ya que estos especialistas estarán en los centros de Salud y en las unidades de agudos de los hospitales de la red sanitaria. También se crearán unidades de agudos en los hospitales psiquiátricos a la vez que se conservarán abiertos los centros de crónicos. La ocupación en el centro si seguirá teniendo sentido, no se podrá decir lo mismo de la reinserción social de pacientes muy deteriorados sin ningún tipo de apoyo extrainstitucional.

El tiempo que se esta perdiendo ahora y el que presumiblemente se perderá en la década siguiente encronizará definitivamente a los pocos pacientes que en el momento actual aún tienen alguna posibilidad de reinserción social.

CONCLUSIONES:

1- Dadas las características de la muestra, la institucionalización, y la falta de recursos para intentar la reinserción social, la disminución del número de pacientes ha de seguir su evolución natural a lo largo del tiempo apoyándose en que haya más defunciones que nuevos ingresos.

2- Los nuevos ingresos, si se quiere reducir la población psiquiátrica, han de reducirse con criterios lo más selectivos posibles a psicosis residuales de difícil manejo en otras instituciones.

3- Los ingresos de ancianos que tradicionalmente no han sido excesivos apenas han de existir en el futuro. Los problemas que presenten han de ser resueltos en una unidad de agudos y remitirlos a su lugar de origen: medio familiar, asilos, residencias etc.

4- Los ingresos de retrasos mentales y pacientes convulsivantes que tradicionalmente han llenado los psiquiátricos, en el futuro han de suponer un número muy escaso de nuevos ingresos y que previamente hayan fracasado al menos varios intentos de reinserción en su medio o en otras instituciones más adecuadas.

5- En el futuro la edad actual media debe ser mayor que la actual, el tiempo medio de hospitalización menor y la edad media al ingreso mayor.

6- La muestra esta compuesta fundamentalmente por pacientes de origen rural, de estado civil solteros y de nivel socioeconómico bajo.

7- Es importante señalar que aproximadamente no tienen familiares de primer grado un 10%, no reciben visitas un 42%, no salen de vacaciones con su familia un 89% y se fugan a su domicilio con frecuencia un 1%.

8- Dar techo, comida y asistencia médica no debiera ser lo único que la Administración aporte. Otras administraciones han aportado algo más y han reducido el número de camas sin confiar en el destino.

BIBLIOGRAFÍA:

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