ATENCIÓN GENERAL AL PACIENTE INTOXICADO
José Antonio Gonzálvez Sánchez y Salvador Porras Obeso. Hospital General de Elda (Alicante).
ÍNDICE
¶ VALORACIÓN INICIAL
A) ANAMNESIS
B) EXPLORACIÓN FÍSICA
À ABC
Á TEMPERATURA
 SÍNDROMES TÓXICOS Y SISTEMAS VITALES
à OTRAS PATOLOGÍAS SUBYACENTES
C) PARTE JUDICIAL
· ACTUACION TERAPEUTICA URGENTE
A) DESCONTAMINACION
B) MEDIDAS DE SOSTEN
C) ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
D) TRATAMIENTO DEFINITIVO
E) CRITERIOS DE INGRESO
¶ VALORACION INICIAL
A) ANAMNESIS
Ante un cuadro de intoxicación aguda la anamnesis debe realizarse de forma rápida y precisa; suele darnos un diagnóstico provisional y nos ayuda a decidir el tratamiento a realizar.
Sin embargo, muchas veces es poco fiable (nula colaboración del paciente, ausencia de familiares o testigos); nunca se debe dejar marchar a los acompañantes del paciente hasta haber hablado con ellos para poder sacar algún dato que pueda ser de interés.
Hay una serie de datos que se pueden considerar fundamentales y que deberíamos conseguir lo antes posible:
· ¿De qué tóxico se trata?
· ¿Cuánto se tomó?
· ¿Cómo se tomó? (Vía de administración)
· ¿Cuándo se tomó? (Tiempo transcurrido)
· ¿Por qué se tomó?
· ¿Qué más se tomó?
Si hubiera alguna duda respecto al tóxico se podrá llamar al Instituto Nacional de Toxicología en:
- Madrid 915620420
- Barcelona 933174400
- Sevilla 954371233
B) EXPLORACION FISICA
À ABC
Como en todo paciente crítico o potencialmente crítico deben iniciarse las medidas de soporte vital básico en el medio prehospitalario o de soporte vital avanzado en el medio hospitalario. Su objetivo es restablecer la oxigenación celular y de los centros y órganos vitales; sus fases son:
· Valoración de la vía aérea y apertura de la misma: retirar cuerpos extraños, hiperextensión de la cabeza, triple maniobra, cánula de Guedel,...
· Valoración de la respiración: si no hay respiración espontanea se aportará soporte ventilatorio mediante respiración boca-boca, boca-nariz en niños, mascarilla y Ambú o intubación endotraqueal.
Si hay respiración espontanea debemos valorar la frecuencia y el tipo; así una respiración superficial nos indica que el paciente precisa un apoyo respiratorio rápido, mientras que si es profunda nos puede indicar la existencia de una hipoxemia o acidosis metabólica.
· Circulación: la ausencia de pulso en arterias carótidas (o braquiales en niños), pérdida brusca de conciencia y ausencia de respiración nos indican la existencia de una parada cardíaca y/o respiratoria debiendo iniciarse reanimación cardíaca mediante masaje cardíaco externo (siempre acompañado de la adecuada ventilación artificial).
Si existe actividad cardíaca espontanea se aconseja monitorizar ritmo cardíaco y tensión arterial si se sospecha envenenamiento grave.
Á TEMPERATURA
La temperatura del paciente intoxicado es un parámetro importante y cuya determinación se olvida con gran frecuencia. En un paciente con una intoxicación podemos encontrarnos tanto una hipotermia como hipertermia, y la importancia de su detección radica en que pueden interferir con el tratamiento de la intoxicación.
· Hipotermia: contribuye al shock, a la acidosis metabólica y a la hipoxemia. En la mayoría de casos el paciente recupera su metabolismo y se alcanza una temperatura corporal normal. Si es severa (< 35ºC) hay que hacer recalentamiento activo.
· Hipertermia: es más rara. Deben aplicarse medios físicos ya que su respuesta a antitérmicos suele ser mala.
 SINDROMES TOXICOS Y SISTEMAS VITALES
Existen una serie de síndromes que pueden ser identificados de forma rápida y nos van a orientar acerca del tóxico responsable y el tratamiento a realizar, suponiendo un ahorro importante de tiempo. Son ejemplos:
· Síndrome muscarínico: lagrimeo, sialorrea, sudoración, miosis, hipersecreción bronquial, dolor abdominal, diarrea, vómitos, bradicardia, hipotensión. Se produce en intoxicación por organofosforados, carbamatos, Amanita muscaria.
· Síndrome nicotínico: espasmos, fasciculaciones, flacidez, parálisis muscular. En intoxicaciones por organofosforados, carbamatos.
Si no se consigue identificar ninguno de estos síndromes, el objetivo será identificar cualquier efecto sobre los tres sistemas vitales:
4 Complicaciones respiratorias: podemos encontrarnos una insuficiencia ventilatoría, aspiración broncopulmonar, edema agudo de pulmón no cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio, broncospasmo por efecto tóxico directo o indirecto.
4 Complicaciones cardiovasculares:
ý Alteración del ritmo: la más frecuente.
HTaquiarrítmias: comunes y no graves, excepto las producidas por quinidina, amiodarona y sotalol que alargan el QT pudiendo dar taquicardias polimorfas.
H Bradiarrítmias: raras, y suelen deberse a problema metabólico subyacente (acidosis o hipoxemia).
ý Alteración de la tensión arterial:
H Hipotensión: por disminución del tono vascular debido a una reducción de la estimulación simpática central (benzodiacepinas) o por vasodilatación periférica (calcioantagonistas).
H Hipertensión: es rara.
4 Complicaciones neurológicas:
ý Alteración del nivel de conciencia: la más frecuente. Su importancia radica en que grados avanzados de depresión del SNC se suelen acompañar de complicaciones respiratorias y cardiovasculares.
ý Convulsiones: las más graves. Pueden deberse a problemas circulatorios o metabólicos subyacentes o efecto primario del fármaco.
ý Anomalias conductuales: no son peligrosas pero son las más problemáticas para el personal sanitario. Pueden ser la etapa inicial de depresión del SNC.
à OTRAS PATOLOGIAS SUBYACENTES
Es importante tenerlas en cuenta porque pueden aumentar las probabilidades de complicaciones. Entre ellas cabe destacar el asma, EPOC, cardiopatías y diabetes.
C) PARTE JUDICIAL
Siempre debe hacerse parte judicial ante toda intoxicación que se sospeche haya sido provocada.
· ATENCION TERAPEUTICA URGENTE
A) DESCONTAMINACION
Son todas aquellas medidas destinadas a limitar la absorción del tóxico ingerido, evitar su progresión y acelerar su excreción, reduciendo así la magnitud de la intoxicación. El mayor número de intoxicaciones graves se producen por ingesta de tóxicos, por tanto la descontaminación gastrointestinal es la más común.
Las técnicas de dscontaminación son:
À POSICION
Estudios experimentales han demostrado que la posición en decúbito lateral izquierdo disminuye la absorción sistémica por un mínimo de 2 horas pues se reduce la cantidad de sustancia ingerida que pasa por el píloro al intestino delgado. Por tanto se debe adoptar esta posición como estándar para el transporte de enfermos y durante el tratamiento inicial en Urgencias mientras se deciden otras medidas.
Á EMETICOS
4 Jarabe de Ipecacuana: poco útil en Urgencias; puede ser de más utilidad en domicilio y niños. Contraindicado en coma e intoxicaciones por hidrocarburos o cáusticos. Su efecto se produce a los 15-30 minutos y reduce la absorción en un 30%. La dosis es de 30 ml del jarabe + 200 ml. De agua.
4 Apomorfina: no se usa por el gran peligro de depresión respiratoria. La dosis es de 0´1 mg/Kg por vía subcutánea.
 LAVADO GASTRICO
Es un excelente método de descontaminación gástrica. Su eficacia es cuestionable 1- 2 horas tras la ingesta, aunque se recomienda hasta las 6 horas post-ingesta. En caso de coma tóxico, hasta 12 horas o más (con intubación previa).
Deben utilizarse sondas nasogástricas de gran calibre y preferiblemente multiperforada en su extremo distal; para el lavado se usará suero fisiológico o agua a la temperatura adecuada (25-30ºC), en una cantidad no mayor de 250-300 cc para evitar distender el estómago y favorecer el paso de contenido gástrico al duodeno. El lavado no se suspenderá hasta que dejen de salir restos y el líquido aspirado sea claro.
4 Ventajas:
· Recuperación inmediata del contenido gástrico.
· Control de la duración del lavado.
· Acceso directo para carbón activado.
4 Contraindicaciones:
· Lesiones esofágicas.
· Ingestión de cáusticos.
· Ingestión de petróleo y derivados.
· Estado de coma y convulsiones (aunque puede realizarse con las medidas adecuadas.).
4 Riesgos:
· Aspiración.
· Hemorragia digestiva.
· Perforación del esófago o estómago.
à CARBON ACTIVADO
Se considera el mejor producto para la descontaminación gastrointestinal; administrado en la primera hora tras la ingesta puede impedir la absorción del 90% del tóxico, y su eficacia disminuye si se administra 6 horas después de la ingesta.
Su mecanismo de acción se basa en al adsorción de moléculas de sustancias químicas en su superficie, impidiendo su absorción y evitando la toxicidad sistémica.
La dosis es de 1 gr/Kg: aproximadamente 50 gr diluidos en 300 cc de agua; en sustancias con activa recirculación enterohepática se administrarán dosis repetidas.
4 Eficacia:
· Benzodiacepinas, codeína, diltiacén, furosemida, nifedipina, paracetamol, pirazolonas, verapamil.
· Dosis múltiples: AAS, amiodarona, amitriptilina, anfetamina, arsénico, carbamacepina, digoxina, fenitoina, fenotiacinas, valproato, teofilina, morfina.
· No eficaz: cianuro, cáusticos, DDT, etanol, hierro, litio, N-acetilcisteina.
La administración de carbón activado antes del lavado gástrico(20-30 minutos) duplica la eficacia de éste; esto es importante a nivel prehospitalario.
Ä CATARTICOS
Aceleran la motilidad gastrointestinal y acortan el tiempo de absorción de sustancias en el intestino. Siempre deben administrarse después que hayamos usado el carbón activado.
Å DILUCIÓN DEL TÓXICO
Esta indicada durante los 30 primeros minutos en la ingestión de cáusticos o corrosivos, es decir, cuando el tóxico haya causado irritación o corrosión local. Los diluyentes más usados son el agua y la leche. No debe administrarse una cantidad excesiva (menos de 50 ml en niños y de 200 ml en adultos) para no facilitar un paso más rápido a intestino.
En caso de ingestión de fármacos no debe emplearse este método porque existe el riesgo de aumentar la absorción.
Æ DESCONTAMINACION CUTANEA
Si el tóxico ha entrado en contacto con la piel es importante lavar inmediatamente con abundante agua y jabón. Hay que deshacerse de las ropas que puedan haberse contaminado.
Ç DESCONTAMINACION OCULAR
En caso de que el tóxico haya entrado en contacto con los ojos debe hacerse lavado ocular inmediato utilizando un chorro de agua pura a baja presión durante un período no inferior a los 20 minutos.
È VIA DE ENTRADA RECTAL
Es una puerta de entrada poco frecuente; puede darse en niños o personas con capacidad mental disminuida. Puede administrarse un enema de limpieza dentro de un intervalo de 1 hora tras la entrada del tóxico.
B) MEDIDAS DE SOSTEN
Están dirigidas a prevenir o limitar las complicaciones respiratorias, cardiovasculares y neurológicas.
En todo intoxicado grave o potencialmente grave se debe administrar Oxígeno, canalizar una vía venosa periférica y monitorizar ritmo cardíaco.
4 Complicaciones respiratorias
· Proteger vía aérea: si afectación de ésta y estado de conciencia alterado Ü intubación orotraqueal.
· EAP no cardiogénico: es debido a un aumento de permeabilidad alveolocapilar Ü Oxígeno a alto flujo, ventilación con presión positiva y/o PEEP.
· Aspiración: su mejor tratamiento es la prevención mediante el control precoz de la vía aérea.
4 Complicaciones cardiovasculares
· Taquiarrítmias: generalmente solo requieren vigilancia.
· Bradiarrítmias: atropina. A veces, marcapasos provisional.
· Hipotensión: por reducción de resistencias vasculares periféricas Ü elevación de miembros inferiores e infusión de líquidos.
· HTA complicada (EAP, angor, encefalopatía): tratamiento habitual según el proceso.
4Complicaciones neurológicas.
· El coma o alteración del nivel de conciencia es importante por su relación con las complicaciones anteriores.
· Ante sospecha clínica de coma tóxico y mientras no se conozca la causa, administrar de forma sistemática: oxígeno-glucosa-tiamina-naloxona-flumazenil.
· Convulsiones: las más peligrosas. El tratamiento estándar controla casi todas las convulsiones tóxicas.
· Anomalias conductuales: suelen deberse a etapas iniciales de depresión del SNC. Intentar sujeción mecánica (no menos de 4 personas). Si son necesario fármacos: benzodiacepinas de acción corta para control rápido o haloperidol para control a largo plazo.
C) ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
No suelen modificar la atención que se presta en Urgencias. Los estudios que pueden realizarse son:
· Analítica de sangre: glucemia, electrolitos, función renal y gasometría arterial. La gasometría arterial es una prueba de gran valor en Urgencias, puesto que nos proporciona información acerca de la oxigenación, ventilación y estado metabólico del paciente.
· Otras en función de indicaciones específicas: electrocardiograma, radiología de tórax, TAC (sí focalidad neurológica)...
· Detección de fármacos: útil sobre todo para valorar la evolución. Solo en caso de intoxicación grave de origen desconocido, puede tener interés terapéutico. Nunca se debe pedir un screening toxicológico amplio sin tener una orientación diagnóstica.
D) TRATAMIENTO DEFINITIVO
En casi todos los casos de intoxicación el tratamiento definitivo será la descontaminación y las medidas de sostén.
A veces se podrá usar un antagonista; debe usarse como complemento y no como sustitución de las medidas anteriores.
Otras técnica a usar son las encaminadas a mejorar la eliminación de sustancias ya absorbidas:
4 Aumento de la excreción renal. Puede ser de tres tipos:
· Neutra: intoxicación por litio, Amanita Phalloides, paraquat, talio.
· Alcalina: salicilatos, barbitúricos, flúor, metotrexato.
· Acida: anfetaminas, fenciclidina, quinidina. Es peligrosa ya que puede provocar complicaciones renales.
4 Diálisis: etanol, metanol, Amanita Phalloides, anfetaminas, arsénico, barbitúricos, flúor, hierro, litio, mercurio, paracetamol, plomo, salicilatos, fenitoína, IMAO, ... Esta técnica se indicaría si:
· Intoxicación severa con persistencia de la gravedad a pesar de las medidas de soporte general.
· Existencia de una enfermedad cardiovascular: HTA, EAP, cardiopatía descompensada,...
· Insuficiencia renal crónica importante que reduzca la eliminación del tóxico y contraindique la diuresis forzada.
· Insuficiencia hepática aguda o crónica siempre que el tóxico pueda ser dializable.
· Edades extremas de la vida para reducir el riesgo de complicaciones secundarias.
· Altos niveles plasmáticos del tóxico que hagan prever una larga duración de la intoxicación.
E) CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente con intoxicación aguda debe permanecer en observación durante un mínimo de 12 horas desde la administración del tóxico. Si el paciente puede ser dado de alta desde el Servicio de Urgencias es recomendable una valoración previa por Psiquiatra para la evaluación del auténtico riesgo de suicidio y la indicación de ingreso psiquiátrico.
Se planteará ingreso en el área de observación de Urgencias, planta de hospitalización o UCI en función de la gravedad del proceso y/o riesgo potencial del tóxico.
BIBLIOGRAFÍA
1) Toxicología Médica. J. Mateu Sancho. Ediciones Doyma S.A. 1994
2) Medicina de Urgencias. Tintinalli, Ruiz y Krome. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 4ª edición.
3) Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. L. Jiménez Murillo y F.J. Montero Pérez. Mosby/Doyma Libros. 1994
4) Manual de Urgencias Médicas. Jesús Medina Asensio. Ediciones Díaz de Santos S.A. 2ª edición. 1997.
¶ VALORACIÓN INICIAL
A) ANAMNESIS
B) EXPLORACIÓN FÍSICA
À ABC
Á TEMPERATURA
 SÍNDROMES TÓXICOS Y SISTEMAS VITALES
à OTRAS PATOLOGÍAS SUBYACENTES
C) PARTE JUDICIAL
· ACTUACION TERAPEUTICA URGENTE
A) DESCONTAMINACION
B) MEDIDAS DE SOSTEN
C) ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
D) TRATAMIENTO DEFINITIVO
E) CRITERIOS DE INGRESO
¶ VALORACION INICIAL
A) ANAMNESIS
Ante un cuadro de intoxicación aguda la anamnesis debe realizarse de forma rápida y precisa; suele darnos un diagnóstico provisional y nos ayuda a decidir el tratamiento a realizar.
Sin embargo, muchas veces es poco fiable (nula colaboración del paciente, ausencia de familiares o testigos); nunca se debe dejar marchar a los acompañantes del paciente hasta haber hablado con ellos para poder sacar algún dato que pueda ser de interés.
Hay una serie de datos que se pueden considerar fundamentales y que deberíamos conseguir lo antes posible:
· ¿De qué tóxico se trata?
· ¿Cuánto se tomó?
· ¿Cómo se tomó? (Vía de administración)
· ¿Cuándo se tomó? (Tiempo transcurrido)
· ¿Por qué se tomó?
· ¿Qué más se tomó?
Si hubiera alguna duda respecto al tóxico se podrá llamar al Instituto Nacional de Toxicología en:
- Madrid 915620420
- Barcelona 933174400
- Sevilla 954371233
B) EXPLORACION FISICA
À ABC
Como en todo paciente crítico o potencialmente crítico deben iniciarse las medidas de soporte vital básico en el medio prehospitalario o de soporte vital avanzado en el medio hospitalario. Su objetivo es restablecer la oxigenación celular y de los centros y órganos vitales; sus fases son:
· Valoración de la vía aérea y apertura de la misma: retirar cuerpos extraños, hiperextensión de la cabeza, triple maniobra, cánula de Guedel,...
· Valoración de la respiración: si no hay respiración espontanea se aportará soporte ventilatorio mediante respiración boca-boca, boca-nariz en niños, mascarilla y Ambú o intubación endotraqueal.
Si hay respiración espontanea debemos valorar la frecuencia y el tipo; así una respiración superficial nos indica que el paciente precisa un apoyo respiratorio rápido, mientras que si es profunda nos puede indicar la existencia de una hipoxemia o acidosis metabólica.
· Circulación: la ausencia de pulso en arterias carótidas (o braquiales en niños), pérdida brusca de conciencia y ausencia de respiración nos indican la existencia de una parada cardíaca y/o respiratoria debiendo iniciarse reanimación cardíaca mediante masaje cardíaco externo (siempre acompañado de la adecuada ventilación artificial).
Si existe actividad cardíaca espontanea se aconseja monitorizar ritmo cardíaco y tensión arterial si se sospecha envenenamiento grave.
Á TEMPERATURA
La temperatura del paciente intoxicado es un parámetro importante y cuya determinación se olvida con gran frecuencia. En un paciente con una intoxicación podemos encontrarnos tanto una hipotermia como hipertermia, y la importancia de su detección radica en que pueden interferir con el tratamiento de la intoxicación.
· Hipotermia: contribuye al shock, a la acidosis metabólica y a la hipoxemia. En la mayoría de casos el paciente recupera su metabolismo y se alcanza una temperatura corporal normal. Si es severa (< 35ºC) hay que hacer recalentamiento activo.
· Hipertermia: es más rara. Deben aplicarse medios físicos ya que su respuesta a antitérmicos suele ser mala.
 SINDROMES TOXICOS Y SISTEMAS VITALES
Existen una serie de síndromes que pueden ser identificados de forma rápida y nos van a orientar acerca del tóxico responsable y el tratamiento a realizar, suponiendo un ahorro importante de tiempo. Son ejemplos:
· Síndrome muscarínico: lagrimeo, sialorrea, sudoración, miosis, hipersecreción bronquial, dolor abdominal, diarrea, vómitos, bradicardia, hipotensión. Se produce en intoxicación por organofosforados, carbamatos, Amanita muscaria.
· Síndrome nicotínico: espasmos, fasciculaciones, flacidez, parálisis muscular. En intoxicaciones por organofosforados, carbamatos.
Si no se consigue identificar ninguno de estos síndromes, el objetivo será identificar cualquier efecto sobre los tres sistemas vitales:
4 Complicaciones respiratorias: podemos encontrarnos una insuficiencia ventilatoría, aspiración broncopulmonar, edema agudo de pulmón no cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio, broncospasmo por efecto tóxico directo o indirecto.
4 Complicaciones cardiovasculares:
ý Alteración del ritmo: la más frecuente.
HTaquiarrítmias: comunes y no graves, excepto las producidas por quinidina, amiodarona y sotalol que alargan el QT pudiendo dar taquicardias polimorfas.
H Bradiarrítmias: raras, y suelen deberse a problema metabólico subyacente (acidosis o hipoxemia).
ý Alteración de la tensión arterial:
H Hipotensión: por disminución del tono vascular debido a una reducción de la estimulación simpática central (benzodiacepinas) o por vasodilatación periférica (calcioantagonistas).
H Hipertensión: es rara.
4 Complicaciones neurológicas:
ý Alteración del nivel de conciencia: la más frecuente. Su importancia radica en que grados avanzados de depresión del SNC se suelen acompañar de complicaciones respiratorias y cardiovasculares.
ý Convulsiones: las más graves. Pueden deberse a problemas circulatorios o metabólicos subyacentes o efecto primario del fármaco.
ý Anomalias conductuales: no son peligrosas pero son las más problemáticas para el personal sanitario. Pueden ser la etapa inicial de depresión del SNC.
à OTRAS PATOLOGIAS SUBYACENTES
Es importante tenerlas en cuenta porque pueden aumentar las probabilidades de complicaciones. Entre ellas cabe destacar el asma, EPOC, cardiopatías y diabetes.
C) PARTE JUDICIAL
Siempre debe hacerse parte judicial ante toda intoxicación que se sospeche haya sido provocada.
· ATENCION TERAPEUTICA URGENTE
A) DESCONTAMINACION
Son todas aquellas medidas destinadas a limitar la absorción del tóxico ingerido, evitar su progresión y acelerar su excreción, reduciendo así la magnitud de la intoxicación. El mayor número de intoxicaciones graves se producen por ingesta de tóxicos, por tanto la descontaminación gastrointestinal es la más común.
Las técnicas de dscontaminación son:
À POSICION
Estudios experimentales han demostrado que la posición en decúbito lateral izquierdo disminuye la absorción sistémica por un mínimo de 2 horas pues se reduce la cantidad de sustancia ingerida que pasa por el píloro al intestino delgado. Por tanto se debe adoptar esta posición como estándar para el transporte de enfermos y durante el tratamiento inicial en Urgencias mientras se deciden otras medidas.
Á EMETICOS
4 Jarabe de Ipecacuana: poco útil en Urgencias; puede ser de más utilidad en domicilio y niños. Contraindicado en coma e intoxicaciones por hidrocarburos o cáusticos. Su efecto se produce a los 15-30 minutos y reduce la absorción en un 30%. La dosis es de 30 ml del jarabe + 200 ml. De agua.
4 Apomorfina: no se usa por el gran peligro de depresión respiratoria. La dosis es de 0´1 mg/Kg por vía subcutánea.
 LAVADO GASTRICO
Es un excelente método de descontaminación gástrica. Su eficacia es cuestionable 1- 2 horas tras la ingesta, aunque se recomienda hasta las 6 horas post-ingesta. En caso de coma tóxico, hasta 12 horas o más (con intubación previa).
Deben utilizarse sondas nasogástricas de gran calibre y preferiblemente multiperforada en su extremo distal; para el lavado se usará suero fisiológico o agua a la temperatura adecuada (25-30ºC), en una cantidad no mayor de 250-300 cc para evitar distender el estómago y favorecer el paso de contenido gástrico al duodeno. El lavado no se suspenderá hasta que dejen de salir restos y el líquido aspirado sea claro.
4 Ventajas:
· Recuperación inmediata del contenido gástrico.
· Control de la duración del lavado.
· Acceso directo para carbón activado.
4 Contraindicaciones:
· Lesiones esofágicas.
· Ingestión de cáusticos.
· Ingestión de petróleo y derivados.
· Estado de coma y convulsiones (aunque puede realizarse con las medidas adecuadas.).
4 Riesgos:
· Aspiración.
· Hemorragia digestiva.
· Perforación del esófago o estómago.
à CARBON ACTIVADO
Se considera el mejor producto para la descontaminación gastrointestinal; administrado en la primera hora tras la ingesta puede impedir la absorción del 90% del tóxico, y su eficacia disminuye si se administra 6 horas después de la ingesta.
Su mecanismo de acción se basa en al adsorción de moléculas de sustancias químicas en su superficie, impidiendo su absorción y evitando la toxicidad sistémica.
La dosis es de 1 gr/Kg: aproximadamente 50 gr diluidos en 300 cc de agua; en sustancias con activa recirculación enterohepática se administrarán dosis repetidas.
4 Eficacia:
· Benzodiacepinas, codeína, diltiacén, furosemida, nifedipina, paracetamol, pirazolonas, verapamil.
· Dosis múltiples: AAS, amiodarona, amitriptilina, anfetamina, arsénico, carbamacepina, digoxina, fenitoina, fenotiacinas, valproato, teofilina, morfina.
· No eficaz: cianuro, cáusticos, DDT, etanol, hierro, litio, N-acetilcisteina.
La administración de carbón activado antes del lavado gástrico(20-30 minutos) duplica la eficacia de éste; esto es importante a nivel prehospitalario.
Ä CATARTICOS
Aceleran la motilidad gastrointestinal y acortan el tiempo de absorción de sustancias en el intestino. Siempre deben administrarse después que hayamos usado el carbón activado.
Å DILUCIÓN DEL TÓXICO
Esta indicada durante los 30 primeros minutos en la ingestión de cáusticos o corrosivos, es decir, cuando el tóxico haya causado irritación o corrosión local. Los diluyentes más usados son el agua y la leche. No debe administrarse una cantidad excesiva (menos de 50 ml en niños y de 200 ml en adultos) para no facilitar un paso más rápido a intestino.
En caso de ingestión de fármacos no debe emplearse este método porque existe el riesgo de aumentar la absorción.
Æ DESCONTAMINACION CUTANEA
Si el tóxico ha entrado en contacto con la piel es importante lavar inmediatamente con abundante agua y jabón. Hay que deshacerse de las ropas que puedan haberse contaminado.
Ç DESCONTAMINACION OCULAR
En caso de que el tóxico haya entrado en contacto con los ojos debe hacerse lavado ocular inmediato utilizando un chorro de agua pura a baja presión durante un período no inferior a los 20 minutos.
È VIA DE ENTRADA RECTAL
Es una puerta de entrada poco frecuente; puede darse en niños o personas con capacidad mental disminuida. Puede administrarse un enema de limpieza dentro de un intervalo de 1 hora tras la entrada del tóxico.
B) MEDIDAS DE SOSTEN
Están dirigidas a prevenir o limitar las complicaciones respiratorias, cardiovasculares y neurológicas.
En todo intoxicado grave o potencialmente grave se debe administrar Oxígeno, canalizar una vía venosa periférica y monitorizar ritmo cardíaco.
4 Complicaciones respiratorias
· Proteger vía aérea: si afectación de ésta y estado de conciencia alterado Ü intubación orotraqueal.
· EAP no cardiogénico: es debido a un aumento de permeabilidad alveolocapilar Ü Oxígeno a alto flujo, ventilación con presión positiva y/o PEEP.
· Aspiración: su mejor tratamiento es la prevención mediante el control precoz de la vía aérea.
4 Complicaciones cardiovasculares
· Taquiarrítmias: generalmente solo requieren vigilancia.
· Bradiarrítmias: atropina. A veces, marcapasos provisional.
· Hipotensión: por reducción de resistencias vasculares periféricas Ü elevación de miembros inferiores e infusión de líquidos.
· HTA complicada (EAP, angor, encefalopatía): tratamiento habitual según el proceso.
4Complicaciones neurológicas.
· El coma o alteración del nivel de conciencia es importante por su relación con las complicaciones anteriores.
· Ante sospecha clínica de coma tóxico y mientras no se conozca la causa, administrar de forma sistemática: oxígeno-glucosa-tiamina-naloxona-flumazenil.
· Convulsiones: las más peligrosas. El tratamiento estándar controla casi todas las convulsiones tóxicas.
· Anomalias conductuales: suelen deberse a etapas iniciales de depresión del SNC. Intentar sujeción mecánica (no menos de 4 personas). Si son necesario fármacos: benzodiacepinas de acción corta para control rápido o haloperidol para control a largo plazo.
C) ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
No suelen modificar la atención que se presta en Urgencias. Los estudios que pueden realizarse son:
· Analítica de sangre: glucemia, electrolitos, función renal y gasometría arterial. La gasometría arterial es una prueba de gran valor en Urgencias, puesto que nos proporciona información acerca de la oxigenación, ventilación y estado metabólico del paciente.
· Otras en función de indicaciones específicas: electrocardiograma, radiología de tórax, TAC (sí focalidad neurológica)...
· Detección de fármacos: útil sobre todo para valorar la evolución. Solo en caso de intoxicación grave de origen desconocido, puede tener interés terapéutico. Nunca se debe pedir un screening toxicológico amplio sin tener una orientación diagnóstica.
D) TRATAMIENTO DEFINITIVO
En casi todos los casos de intoxicación el tratamiento definitivo será la descontaminación y las medidas de sostén.
A veces se podrá usar un antagonista; debe usarse como complemento y no como sustitución de las medidas anteriores.
Otras técnica a usar son las encaminadas a mejorar la eliminación de sustancias ya absorbidas:
4 Aumento de la excreción renal. Puede ser de tres tipos:
· Neutra: intoxicación por litio, Amanita Phalloides, paraquat, talio.
· Alcalina: salicilatos, barbitúricos, flúor, metotrexato.
· Acida: anfetaminas, fenciclidina, quinidina. Es peligrosa ya que puede provocar complicaciones renales.
4 Diálisis: etanol, metanol, Amanita Phalloides, anfetaminas, arsénico, barbitúricos, flúor, hierro, litio, mercurio, paracetamol, plomo, salicilatos, fenitoína, IMAO, ... Esta técnica se indicaría si:
· Intoxicación severa con persistencia de la gravedad a pesar de las medidas de soporte general.
· Existencia de una enfermedad cardiovascular: HTA, EAP, cardiopatía descompensada,...
· Insuficiencia renal crónica importante que reduzca la eliminación del tóxico y contraindique la diuresis forzada.
· Insuficiencia hepática aguda o crónica siempre que el tóxico pueda ser dializable.
· Edades extremas de la vida para reducir el riesgo de complicaciones secundarias.
· Altos niveles plasmáticos del tóxico que hagan prever una larga duración de la intoxicación.
E) CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente con intoxicación aguda debe permanecer en observación durante un mínimo de 12 horas desde la administración del tóxico. Si el paciente puede ser dado de alta desde el Servicio de Urgencias es recomendable una valoración previa por Psiquiatra para la evaluación del auténtico riesgo de suicidio y la indicación de ingreso psiquiátrico.
Se planteará ingreso en el área de observación de Urgencias, planta de hospitalización o UCI en función de la gravedad del proceso y/o riesgo potencial del tóxico.
BIBLIOGRAFÍA
1) Toxicología Médica. J. Mateu Sancho. Ediciones Doyma S.A. 1994
2) Medicina de Urgencias. Tintinalli, Ruiz y Krome. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 4ª edición.
3) Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. L. Jiménez Murillo y F.J. Montero Pérez. Mosby/Doyma Libros. 1994
4) Manual de Urgencias Médicas. Jesús Medina Asensio. Ediciones Díaz de Santos S.A. 2ª edición. 1997.
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