Utilización de la propericiazina en el retraso mental: Evaluación clínica durante ocho semanas.
S. Porras Obeso, J.L. Villegas Castaños, A. Expósito Ruiz, J. Blanco Toboso.
RESUMEN
Durante ocho semanas se valoró la sintomatología asociada al retraso mental en una muestra de 20 casos en tratamiento con propericiazina en solución, prescrita a dosis única por la noche. No se prescribió la medicación un día por semana.
Los resultados fueron positivos, consiguiéndose suprimir los inductores del sueño y reducir la dosis media de propericiazina. No aparecieron efectos extrapiramidales, no empeoraron las crisis convulsivas, mejoraron varios síntomas y no se objetivaron cambios en los movimientos estereotipados.
SUMMARYDuring eight weeks the symptomatology due to the mental deficiency is rated in a sample of twenty cases treated with propericiazina in solution prescribed in an only dose at night. The medication wasn't prescribed one day per week.The effects were positive succeding in removing the inductors of dresm, reducing the average dose of propericiazina, extrapyramidal effects didn't appear, the convulsive crisis didn't worsen, several symptoms improved and changes in sterotyped movements weren't assessed.
INTRODUCCIÓN
En enero de l986 se concluyó una experiencia iniciada en marzo de l985. Partiendo de una muestra de 31 casos en tratamiento con neurolépticos, se había pasado a 20 casos, superando la supresión durante 9 meses 11 casos. Por otro lado se había aumentado de 11 a 16 el número de casos que seguía tratamiento con un neuroléptico y reducido de 20 a 4 el número de pacientes que tenían prescrito más de un neuroléptico.
Además se objetivó que 17 (54,83%) casos superaron la supresión total de neurolépticos durante más de 30 días sin que se objetivaran cambios clínicos significativos. En razón de estos resultados concluíamos en la necesidad de intentar la supresión de neurolépticos al menos una vez por año.
A pesar de que los resultados parecieran alentadores, no nos parecían satisfactorios al contrastarlos con los obtenidos en la bibliografía revisada. Se utilizaban neurolépticos no recomendados en el retraso mental, se prescribían dos neurolépticos en 4 casos e inductores del sueño en casi todos los casos que seguían tratamiento con neurolépticos.
En enero de 1986, la utilización de los neurolépticos se distribuía de la siguiente forma: 1 levomepromacina, 1 clotiapina, 1 tioridazina, 2 haloperidol y tioridezina, 2 periciazina y tioridazina, 6 periciazina y 7 haloperidol.
Fijamos nuestra atención en la periciazina, ya que en marzo de 1985 era la más utilizada (16), y si bien en enero de l986 sólo se utilizaba en la mitad de casos (8), su media había pasado de 62,81 mgrs/día, a 82,37 mgrs/día. Al 10° mes de seguimiento un paciente que había superado los 9 meses de supresión neuroléptica, precisaba 3 comprimidos de flunitracepán para conciliar el sueño. Por este motivo se le volvió a prescribir un neuroléptico.
MATERIAL
De los 21 casos en tratamiento con neurolépticos ingresados permanentemente en el pabellón infantil del psiquiátrico de Plasencia, se excluye un caso que tiene prescrito levomepromacina, resultando una muestra de 20 casos diagnosticados de retraso mental.
De los 20 casos, 18 precisaban uno o dos comprimidos de flunitracepán por presentar trastornos del sueño.
Se utilizaba un neuroléptico en 16 casos: 7 haloperidol, 7.propericiazina, 1 clotiapina y 1 tioridacina.
Se utilizaban dos neurolépticos en 4 casos: 2 tioridacina y haloperidol, 2 tioridacina y propericiacina.
El haloperidol se había prescrito en los meses precedentes con la intención de suprimir los movimientos estereotipados sin que se hubieran objetivado cambios valorables de éstos.
Seis casos recibían tratamiento anticomicial.
La medicación se administraba en tres tomas y observamos que los tres pacientes en tratamiento con propericiazina en solución precisaban dosis muy pequeñas y además dos casos no tenían prescritos inductores del sueño.
MÉTODO
En los 20 casos se prescribió propericiazina, en dosis única durante la cena. Se retiró el resto de neurolépticos e inductores del sueño.
El personal auxiliar no fue avisado de la experiencia y transmitía todas las mañanas, como viene siendo habitual, las novedades a la religiosa encargada del pabellón. Diariamente apuntábamos las incidencias en una ficha individualizada. En las últimas semanas el personal auxiliar preguntó qué pasaba con un paciente los domingos por la noche.
Los domingos se suprimió la medicación neuroléptica durante las ocho semanas de seguimiento.
La medicación se prescribió de la forma siguiente:
La propericiazina que antes se prescribía en gotas y en tres tomas, se prescribió en una toma igual a la suma de las tres.
La propericiazina que antes se prescribía en comprimidos, se prescribió en gotas (1 gota=1 mgr) y en una cantidad 2,5 veces inferior a la prescrita en comprimidos. El haloperidol que se prescribía en gotas, fue sustituido por el mismo número de gotas de propericiazina, lo que supone en mgrs una cantidad 10 veces superior.
La tioridacina que se prescribía en comprimidos, fue sustituida por la properiacina en gotas en una cantidad en mgrs, 4,5 veces inferior y se despreció su sustitución en los cuatro casos en que estaba asociada al haloperidol y la propericiazina.
La clotiapina se sustituyó por propericiazina en una cantidad 2,5 voces inferior.
Edad: la edad media es de 17,20 años. No superan los 15 años el 30% (e) y los superan el 70% (14), presentando las edades un mínimo de 7 años y un máximo de 24 años.
Sexo: el 30% (o) corresponde a hembras y el 70% (14) a varones.
Edad de ingreso: el 90% (18) ingresó entre los 6 y 10 años. El 10% (2) restante ingresó a los 13 y 16 años, respectivamente. X = 8,25 años.
Tiempo de hospitalización: la media es de 8,95 años. No superan los 5 años el 25% (5) y superan los 5 años de estar ingresados el 75% (15), presentando el tiempo de hospitalización un mínimo de 1 año y un máximo de 16 años.
Tiempo en tratamiento con neurolépticos: la media es de 7,12 años. No superan los 5 años el 45% (9), los superan el 65% (11), presentando mínimos de 1 año y un máximo de 13 años.
Coeficiente intelectual el 75% (15) por debajo de 20, correspondiendo al subtipo de retraso mental profundo. El 15% (3) entre 20 y 34, correspondiendo al subtipo de R.M. grave. El 10% (2) entre 35 y 49, correspondiendo al subtipo de R.M. moderado.
Cantidad prescrita en mgrs/día: el 50% (10) entre 25 y 60 mgrs/día, y el 50% (10) entre 3 y 20 mgrs/día. La media es de 31,75 mgrs/día.
Peso: el promedio es de 46,02 kg con un mínimo de 20 y un máximo de 65 kgs.
Mgrs/kg/día: el promedio es de 0,71 grs/kg/día, con un mínimo de 0,15 y un máximo de 1,41. El 50% (10) de la muestra tiene prescrito más de 0,50 mgrs/kg/día y el 50% (10) menos
SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA AL RETRASO MENTAL
Seguimos, como en el trabajo anterior, utilizando la sintomatología asociada al retraso mental reseñada en la D.S.M.III.
En primer lugar citaremos aquellos síntomas que no han cambiado y que son los siguientes:
1) Funciones autonómicas: controlan esfínteres, se visten y comen sin ayuda un porcentaje ligeramente superior a la mitad de la muestra.
2) Desarrollo del lenguaje y la comunicación: el 90% (18) no desarrolla un lenguaje mínimo. El 60% (12) no se comunica, entendiendo como tal comunicación la demanda verbal o gestual dirigida a otra persona.
3) Es capaz de realizar tareas simples vigiladas un 10% de los casos (2).
4) Estereotipias motoras: se presentan en un 45% (9) de la muestra y consisten fundamentalmente en distintas formas de balanceo del cuerpo y de la cabeza.
5) Crisis convulsivas: en algún momento de su biografía ha presentado crisis comiciales un 30% (e) de la muestra, con trastornos de conducta propios de estados de estrechamiento del campo de conciencia después de las crisis o bien con la irritabilidad, hipercinesia y explosividad previas a la crisis.
6) Trastornos de la alimentación: se presentan en el 15% (3) de la muestra, consistiendo en pica, vómitos y potomanía.
Los síntomas que han cambiado son los siguientes:
1) Prestaba atención visual y auditiva y sonreía ante estímulos entre el 50 y el 70% de la muestra. A las ocho semanas se contabilizaba entre el 65% y el 80%.
2) Era afectuoso un 35% (7), al finalizar la experiencia lo es el 60% (12).
3) No era indiferente al contacto físico un 40% (8); al finalizar la experiencia no lo era el 55% (11).
4) Precisaba supervisión constante un 50% (10), al finalizar la experiencia la precisaba el 40% (8).
5) Psicomotricidad: presentaba hipercinesia un 40% (8) que ha descendido al 30% (6). Presentaba hipocinesia el 25% (5), que ha aumentado al 35% (7).
6) Heteroagresividad: la presentaba un 25% (5), que ha descendido al 20% (4).
7) Autoagresividad: la presentaba un 25% (5), que ha descendido al 20% (4). La autoagresión consiste fundamentalmente en morderse, darse cabezazos y golpearse la cara con las manos. Esta conducta es evitada con sujeción mecánica permanente, si bien durante la experiencia se interrumpió durante cortos períodos de tiempo, objetivándose una menor frecuencia de los golpes, pero no su desaparición.
A quienes la sujeción mecánica les parezca una aberración les describimos como ejemplo un caso concreto que en el pasado perdió un ojo (la agudeza visual por contusiones reiterativas) y ahora se golpea el presumiblemente sano.
8) Impulsos compulsivos: los presentaba un 50% (10), aumentando a un 65% (13). Se objetivan de forma aislada en cada paciente o bien en varios agrupados. Curiosamente disminuyen en cantidad, aumentando la articulación de sonidos o palabras.
9) Trastornos del sueño: el 35% (7) de la muestra presentaba con frecuencia insomnio total, motivo por el cual tenía prescritos en el pasado inductores del sueño barbitúricos, y en los meses precedentes a esta experiencia habíamos prescrito hipnóticos benzodiacepinicos. El resto de la muestra hasta completar 18 casos, presentaba también insomnio predormicional, intermedio y/o tardío. En total, al iniciar la experiencia, 18 casos tenían prescritos uno o dos comprimidos de flunitracepán, que se suspendieron desde el inicio del estudio, sin que se utilizaran en ningún momento durante las 8 semanas. A continuación describiremos los resultados en lo relativo al sueño.
TABLA I. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
| CASOS | EDAD | SEXO | E.I. | T.H. | T.T.N. | C.I. | MG/DÍA | PESO | MG/KG/DIA |
| 1 | 24 | H | 8 | 16 | 10ª4m | P | 50 | 51.700 | 0.96 |
| 2 | 18 | V | 6 | 12 | 1ª 4m | P | 8 | 47.500 | 0.16 |
| 3 | 20 | V | 7ª 6m | 12ª6m | 10ª7m | P | 15 | 40.500 | 0.37 |
| 4 | 19 | V | 9 | 10 | 10ª7m | P | 50 | 48 | 1.04 |
| 5 | 21 | V | 8 | 13 | 13 | P | 15 | 54 | 0.27 |
| 6 | 10 | V | 6 | 4 | 3ª7m | G | 15 | 31.500 | 0.47 |
| 7 | 8 | V | 6 | 2 | 3 | G | 15 | 37 | 0.40 |
| 8 | 7 | H | 6 | 1 | 1 | P | 3 | 20 | 0.15 |
| 9 | 17 | V | 8 | 9 | 6 | G | 60 | 58.500 | 1.02 |
| 10 | 21 | V | 16 | 5 | 5ª5m | P | 50 | 46 | 1.08 |
| 11 | 17 | H | 7 | 10 | 10ª4m | P | 45 | 48.500 | 0.92 |
| 12 | 17 | H | 7 | 10 | 1ª5m | P | 9 | 33.500 | 0.26 |
| 13 | 21 | H | 7 | 14 | 12ª8m | P | 60 | 59.500 | 1 |
| 14 | 22 | V | 9ª6m | 12ª6m | 11ª2m | M | 60 | 42.500 | 1.41 |
| 15 | 21 | V | 9 | 12 | 12ª1m | P | 20 | 46 | 0.43 |
| 16 | 18 | V | 8 | 10 | 10ª8m | P | 25 | 42 | 0.59 |
| 17 | 14 | V | 7 | 7 | 4ª5m | P | 50 | 41.500 | 1.20 |
| 18 | 20 | V | 13 | 7 | 3ª10m | P | 20 | 65 | 0.30 |
| 19 | 14 | H | 9 | 5 | 4ª5m | P | 50 | 44.200 | 1.33 |
| 20 | 15 | V | 8 | 7 | 6ª8m | M | 15 | 63 | 0.23 |
| E.I.: edad de ingreso (años). | |||||||||
| TH.: tiempo de hospitalización (años). | |||||||||
| T.T.N.: tiempo en tratamiento con neurolépticos (a=años; m=meses). | |||||||||
| C.l.: coeficiente intelectual P: profundo G: grave. M: moderado. | |||||||||
TABLA II.
| Control de esfínter anal 12 (60%) |
| Control de esfínter vesical 11 (55%) |
| Se visten sin ayuda 11 (55%) |
| Se alimentan sin ayuda 12 (60%) |
TABLA III.
Prestan atención visual 13 (65%) 14 (70%) Prestan atención auditiva 14 (70%) 16 (80%) Responden con sonrisas 10 (50%) 13 (65%)
TABLA IV. IMPULSOS COMPULSIVOS
| Inicio | Final | |
| Repetir las propias palabras o frases | 4 | 0 |
| Brincar | 4 | 2 |
| Saltar | 4 | 1 |
| Articular sonidos o palabras | 3 | 7 |
| Carraspear | 3 | 1 |
| Olfatear | 2 | 4 |
| Tartamudear | 1 | 1 |
| Tocar cosas | 1 | 3 |
| Agacharse | 1 | 0 |
| Dar vueltas sobre sí al andar | 1 | 0 |
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Hemos citado con anterioridad, cuantitativamente, que una serie de síntomas ha mejorado, no siendo tan perjudiciales para el paciente, y que otro grupo de síntomas no ha variado.
TABLA V. SÍNTOMAS QUE SE VALORARON AL INICIAR Y AL FINALIZAR LA EXPERIENCIA
|
Nos falta por describir, a nuestro modo de ver, la parte más interesante de la experiencia.
- En primer lugar, no se objetivaron en ningún momento síndromes extrapiramidales, por lo que no se utilizaron anticolinérgicos. De igual forma veníamos actuando en los meses precedentes a la experiencia, consiguiendo que desapareciera el síndrome extrapiramidal reduciendo la dosis de neurolépticos. Insistimos en que tampoco utilizamos este mecanismo porque no hubo ocasión para ello.
- En segundo lugar, habíamos informado que una vez por semana se suspendía la medicación neuroléptica y fue en algunos de estos días cuando se objetivaron trastornos del sueño acompañados de llantos, inquietud psicomotora y gritos. No queremos omitir el caso n ° 3 que precisó que se aumentara la dosis en 10 mgrs/día para suprimir el insomnio que presentó en los primeros días y en una ocasión, el día de descanso.
Durmieron bien las 8 semanas 16 casos, incluyendo días de descanso. El caso 3 ya está descrito.
Los casos 4 y 15 presentaron trastornos del sueño dos ocasiones el día de descanso.
El caso 17 presentó trastornos del sueño en cuatro ocasiones el día de descanso y sin novedad el resto del tiempo.
- En tercer lugar, adjuntamos una tabla indicativa de la evolución del tratamiento neuroléptico desde que se inició el estudio sistemático de la muestra. Presuponemos que la medicación habrá de aumentarse en un futuro fundamentalmente por dos motivos: en el caso de un empeoramiento de los movimientos estereotipados y las descompensaciones en las conductas agresivas.
Entre marzo de 1985 y enero de 1986 se disminuyó la medicación en un 76,72% (6.998,5 mgrs/día).
Entre marzo de 1985 y marzo de l986 se disminuyó la medicación en un 92,21% (8.411 mgrs/día).
CONCLUSIONES
- Pacientes con diagnóstico de retraso mental, habituados a consumir neurolépticos durante largo tiempo (promedio de 7,12 años) y que permanecen ingresados en una institución (promedio de 8,95 años), consiguen una mejoría clínica con dosis neurolépticas ambulatorias.
- Al año de iniciar la reducción de los neurolépticos ha conseguido disminuir en un 92,21% (8.411 mgrs/día) su utilización.
- La utilización de la propericiazina en solución a dosis única por la noche y según las equivalencias señaladas en la metodología ha permitido:
- Suprimir los inductores del sueño benzodiacepínicos en todos los casos, que suponían el 90% (18) de la muestra.
- Utilizar una media de 31,75 mgrs/día, cuando al iniciar la experiencia se utilizaban 82,37 mgrs/día.
- Reducir en un 56% la dosis de propericiazina en comprimidos.
- Durante ocho semanas no se objetivaron efectos extrapiramidales, ni un empeoramiento de las crisis convulsivas. Mejoró la convivencia en el pabellón, se atendieron menos heridas incisocontusas y se produjeron menos destrozos de objetos (cristales, vajillas, etc.).
- El 80% (16) de la muestra toleró sin incidentes la supresión de la medicación un día por semana.
- El 20% (4) de la muestra presentó las alteraciones descritas en lo referente al sueño.
- Se utiliza un solo neuroléptico en el 100% de la muestra y, puesto que los movimientos estereotipados no han mejorado ni empeorado al suprimir el haloperidol, es muy dudoso que deban tratarse con neurolépticos. Recomendamos la estimulación psicomotriz por personal especializado.
TABLA VI. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO NEUROLÉPTICO EN UN AÑO
| MARZO 1985 | ENERO 1986 | MARZO 1986 | |||||||
| Mg/d | Nº | Media | Mg/d | Nº | Media | Mg/d | Nº | Media | |
| Tioridazina | 6100 | 15 | 380.11 | 1240 | 5 | 248 | - | - | - |
| Levomepromacina | 1200 | 6 | 415.50 | 75 | 1 | 75 | 75 | 1 | 75 |
| Propericiazina | 1005 | 16 | 62.80 | 659 | 8 | 82.37 | 635 | 20 | 31.7 |
| Clotiapina | 480 | 5 | 96 | 120 | 1 | 120 | - | - | - |
| Clorpromacina | 300 | 1 | 300 | 0 | 0 | - | - | - | - |
| haloperidol | 36 | 12 | 3 | 28.5 | 9 | 3.10 | - | - | - |
TABLA VII. N° DE NEUROLÉPTICOS UTILIZADOS
| Nº de Neurolépticos utilizados | Nº de casos Marzo 1985 | Nº de casos Enero 1986 | Nº de casos Marzo 1986 |
| 1 | 11(35.48% ) | 16(80%) | 21(100%) |
| 2 | 13(41.93% ) | 4(20%) | 0 |
| 3 | 6(19.35%) | 0 | 0 |
| 4 | 1( 3.22%) | 0 | 0 |
| Total | 31(99.98%) | 20(100%) | 21(100%) |
BIBLIOGRAFÍA
- AJURIAGUERRA: Manual de Psiquiatría Infantil. 4ª ed. Toray Masson Barcelona 1977.
- BREUNING, S E: Drug use with the mentally retarded. Eficacy, behavioral effects, side effects, and alternative treatments. Paper presented at the Amencan Association on Mental Deficiency conference, Detroit, 1981.
- BREUNING, S.E, DAVIS, VT MATSON, J.L y FERGUSON D.G.: Effects of thioridazine and withdrawal dyskinesias on workshop performance of mentally retarded young adults.American Journal of Psichiatry 1982, 139, 1 447-1.454.
- BREUNING, S.E., O'NEILL, J. y FERGUSON, D.G.: Comparison of psychotropic drug, response cost, and psychotropic drug plus response cost procedures for controlling institutionalized retarded persons Applied Research in Mental Retardation, 1980,1,253-268.
- FERGUSON, D.G. y BREUNING, S.E.: Antipsychotropic and antianxiety drugs. En S.E. Breuning-A.D Poling (Eds) Drugs and mental retardation. Springfield. lll. Charles C Thomas,1982.
- FIELDING, LT. MURPHY R J, REAGAN, M V y PETERSON, TL.: An assesment program to reduce drugs use with thementally retarded. Hospital and Community Psychiatry,1980, 31, 771-773.
- FLÓREZ, J. y MARTINEZ-LAGE, J.M: Neurofarmacologiafundamental y clínica Eunsa, Pamplona, 1983.
- GUALTIERI, C.T y HAWK, B: Tardive dyskinesia and other drug induced movement disorders among handicapped children and youth. Applied Research in Mental Retardation, 1980, 1, 55-69.
- LIPMAN, R: Psychotropic drag in mental retardation: The known and the unknown. In K D Gadow-l. Bialer (Eds.).Advances in learning and behavioral disabilities Vol. 1. Greenwich, Conn. JAI Press, 1982.
- LIPMAN, R S., Dl MASCIO, A., REATIG, N. y KIRSON, T: AGeneration of Progree, Psicopharmacology 1982, 131: 1.603-1.616.
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