Crisis de angustia. Urgencias hospitalarias.

C. Rodríguez Navarro, J.A. Gonzálvez Sánchez y S. Porras Obeso.
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).

1.- CONCEPTO.

Cuadro de inicio súbito, con incremento de la intensidad de los síntomas en los primeros minutos , una duración breve ( de 10 a 30 min., rara vez más de una hora) y un final espontáneo. Suelen comenzar inesperadamente, sin un desencadenante inmediato y pueden ser seguidas de un estado de cansancio o bien de ansiedad flotante que puede durar horas o días. La crisis consiste en un cortejo de síntomas físicos vegetativos muy variados y a la vez un miedo sobrecogedor con la sensación de que ese estado no podrá ser superado.

2.- ACTITUD EN URGENCIAS.

2.1.- DIAGNÓSTICA:

La evaluación clínica del paciente con una crisis de ansiedad es un problema difícil . Habrá que diferenciar si se trata de una respuesta emocional normal ante algún acontecimiento vital reciente o si se trata más bien , de una "ansiedad patológica" como respuesta ante situaciones amenazadoras , aunque con una intensidad y persistencia en el tiempo que alteran los recursos adaptativos del paciente.

Si se identifica un verdadero trastorno de ansiedad, en primer lugar se debe determinar si existe alguna condición médica asociada que sea conocida causante de ansiedad (síndrome de ansiedad orgánico o secundario), por ejemplo: Hipertiroidismo, taquicardia paroxística ventricular, feocromocitoma, crisis hipoglucémicas, crisis comiciales parciales complejas, o toma de fármacos o drogas de uso legal o ilegal que tome el paciente o haya dejado de tomar, en la semana previa al inicio del cuadro.

Si no existe causa orgánica puede tratarse de un trastorno psiquiátrico primario, en cuyo caso debe hacerse un diagnóstico diferencial entre enfermedades que cursen con ansiedad como son:

Trastorno depresivo.

Ansiedad generalizada: preocupación exagerada por circunstancias vitales habituales .

Trastorno por angustia:

• moderado: cuatro ataques en un mes.

• grave: al menos cuatro ataques por semana en un mes.

Síntomas que caracterizan una crisis de angustia o ataque de pánico: deben hallarse presentes por lo menos cuatro de los síntomas siguientes, siendo uno de ellos de los autonómicos:

- Autonómicos:

• Palpitaciones, taquicardia.

• Escalofríos.

• Temblores o sacudidas.

• Sequedad de boca (no por medicación o deshidratación).

- Toraco-abdominales:

• Dificultad para respirar.

• Sensación de ahogo.

• Dolor o malestar en pecho.

• Náuseas o malestar abdominal.

- Afec. Estado mental:

• Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.

• Sensación de irritabilidad (desrealización) o de sentirse fuera de la situación (despersonalización).

• Sensación de perdida de control, de volverse loco o de ir a perder el conocimiento.

• Miedo a morir.

- Síntomas Generales:

• Oleadas de calor o escalofríos.

• Adormecimiento o sensación de hormigueo.

2.2.-TERAPÉUTICA:

- Durante la crisis:

Ambiente tranquilo y sugestionar al paciente de que todo está controlado y que volverá a estar en unos minutos perfectamente si sigue nuestros consejos.

Si el paciente está hiperventilando, colocar una mascarilla con los orificios ocluidos para que respire en ella, e invitarle a que respire lentamente haciendo imitar el ritmo respiratorio que nosotros teatralizaremos como ejemplo.

Diazepán oral o sublingual (de 5 a 15 mg.). La vía oral es más eficaz que la intramuscular por las dificultades de absorción.

Alprazolam oral o sublingual (0.5 a 2 mg.).

- Como tratamiento profiláctico en trastorno de pánico (para prevenir las crisis y evitar el desarrollo de complicaciones) se puede utilizar:

• BZD:

  • Alprazolam 2-10 mg./24 h. (dosis crecientes en 3-4 tomas diarias).

  • Clonacepam 2-6 mg./24 h.

  • El inicio de la acción antipánico es más rápido que con los antidepresivos notándose desde la primera semana, por lo que se recomienda su uso asociado a estos y retirarlas en pocas semanas, cuando los AD comiencen a ser eficaces.

• ISRS:

  • Paroxetina 40 mg./24 h., iniciándose con dosis de 10 mg./día e ir aumentando progresivamente la dosis, en varias semanas, para minimizar los efectos secundarios o bien 20 a 30 mg. desde el inicio tratando los efectos secundarios que aparezcan.

  • Fluvoxamina 50-150 mg. de igual forma.

  • Citalopram 10-30 mg.

  • Posiblemente todos los antidepresivos, aunque no estén aprobados por la FDA tengan acción anticrisis de angustia con independencia de su mecanismo de acción. Esta opinión no es compartida de forma generalizada y se apuesta por IMAO's, tricíclicos e ISRS.

• ADT:

  • Imipramina y Clorimipramina (75-225 mg./24 h). Son fármacos de uso casi exclusivo del especialista porque requieren un control mas estricto y del paciente y de sus efectos secundarios. Se ha demostrado que una dosis de 25-50 mg./24 h. puede ser útil como tratamiento antipánico con la clorimipramina.

• El tratamiento profiláctico debe mantenerse de 6 a 12 meses como mínimo ya que su objetivo es controlar la aparición de nuevas crisis y una retirada precoz puede incluso incrementarlas. Algunos opinamos que en ciertos casos el tratamiento es de por vida y estaría en relación con una hiporrespuesta de GH a GRF en el curso evolutivo, si bien no ha sido contrastado por otros autores. A su vez, la complicación más frecuente del trastorno de pánico es la agorafobia, que se desarrolla por un mecanismo de condicionamiento ante crisis repetidas, si bien no parece ser éste el único mecanismo que justifique dicho diagnóstico

2.3.-RECOMENDACIONES.

Es importante explicar al paciente los efectos secundarios de los AD y BZD al comenzar el tratamiento, para evitar visitas sucesivas al servicio de urgencias por desconocimiento de las posibles complicaciones del mismo así como para maximizar la adherencia al tratamiento y evitar su abandono antes de que produzca efecto terapéutico.

Los efectos secundarios más frecuentes son :

ISRS: náuseas, inquietud y/o insomnio, temblor distal, pérdida de apetito,...Si las molestias digestivas son importantes se puede administrar: Domperidona 3 veces al día. hasta que se establezca tolerancia (aproximadamente 10 días).

ADT: es muy frecuente que los pacientes no mejoren hasta la 5ª o 6ª semana de tratamiento.

El efecto más grave es el bloqueo aurículo-ventricular cardiaco.

Otros efectos de los ADT pueden ser: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y retención urinaria, por lo que pueden acudir a urgencias.

Hipotensión ortostática, sedación, sudoración, aumento de peso, temblor distal, insomnio. La disminución del umbral convulsivo se debe considerar en pacientes con antecedentes comiciales.

Se deberá remitir al especialista cuando :

• El paciente presente un verdadero trastorno de pánico (varias crisis en un corto periodo) o bien, una crisis seguida de síntomas de ansiedad graves durante el mismo periodo. Está indicado entonces el tratamiento profiláctico de las crisis y preventivo de las complicaciones. La detección de complicaciones (depresión, alcoholismo, agorafobia ) hará aún más necesaria la intervención del especialista.

• Cuando exista agorafobia asociada a la crisis. Ante el menor indicio de conductas de evitación, es urgente iniciar un tratamiento profiláctico para evitar la progresión y cronificación de dichas conductas.

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