Patología del sueño: Insomnio.

Patología del sueño: Insomnio.
A. Haro Carmona y S. Porras Obeso.Hospital de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).

INTRODUCCIÓN
El insomnio es un trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día y se manifiesta clínicamente como la percepción de un sueño insuficiente o incapacidad para dormir.
Un 40% de personas mayores consulta en algún momento por trastornos del sueño, siendo la prevalencia a nivel de la población general variable según las encuestas que la sitúan desde el 1% al 48%. Además de ser una de las causas principales de consumo farmacológico.
El insomnio persistente es un factor de riesgo de accidentes, además de producir alteraciones del humor, afectando a la calidad de vida de la persona de forma importante.
Siempre deberemos diferenciar entre un episodio de insomnio agudo, desencadenado como respuesta a situaciones de estrés, enfermedades agudas o consumo de algún fármaco nuevo .
Insomnio crónico considerado como aquel de más de tres semanas de evolución, que deberá ser estudiado valorando las posibles causas.
Otra de las causas frecuentes de consulta es por somnolencia diurna. Se estima que alrededor del 20% de ancianos presenta algún grado de somnolencia diurna, observándose como probables etiologías: estados depresivos, presencia de frecuentes despertares nocturnos, uso de fármacos para dormir, estado de vida sedentario y limitación de la actividad diaria.
CLASIFICACIÓN
En relación con su duración podemos distinguir tres tipos de insomnio:
Ocasional o transitorio: aquel que dura una o varias noches.
De corta duración: aquel que se prolonga por espacio de una a tres semanas.
Crónico: aquel de más de tres semanas de duración.
Los dos primeros se deben a causas externas al organismo, mientras que el insomnio crónico se debe a factores intrínsecos complejos desde un punto de vista fisiopatológico.
De acuerdo con la ICDS (clasificación internacional de los trastornos del sueño) , se distinguen tres tipos de insomnio crónico:
Insomnio psicofisiológico: suelen ser pacientes con un estado de alerta excesivo y una tensión muscular elevada a la hora de acostarse que les impide dormir, destacando en su personalidad rasgos de ansiedad y depresión. Suelen ser personas que se enclaustran , con bajo umbral para las situaciones de estrés y con un componente hipocondríaco importante.
Mala percepción del sueño o "hipnoagnosia": también denominado pseudoinsomnio. Son pacientes que se quejan de dormir poco, pero cuando se evalúan objetivamente las horas de sueño no se corresponden con la queja subjetiva del paciente. Se trata de una verdadera agnosia del sueño. Estimándose su prevalencia en torno al 5% de los pacientes que consultan por insomnio.
Insomnio Idiopático: que comienza en la edad pediátrica y es discutible para algunos autores como entidad patológica.
Insomnio psicofisiológico o insomnio primario: Precisa para su diagnostico de la presencia de dificultad para iniciar o mantener el sueño o la presencia de un sueño no reparador que causa un importante malestar o dificultad en la actividad diurna. Durante al menos un mes, descartando previamente proceso médico o psiquiátrico.
Parasomnias de la fase REM: entidad poco conocida, que se origina en pacientes a los que durante la fase REM les falta la atonía muscular característica de esta fase, presentando sueños complejos con actividad física, pudiendo provocar accidentes principalmente caídas ( sería conveniente realizar estudio polisomnográfico en pacientes ancianos que refieren caídas repetidas por la noche).
CAUSAS DE INSOMNIO
1.- CAMBIOS FISIOLÓGICOS:
El envejecimiento produce una serie de cambios en el patrón del sueño:
Reducción del tiempo total del sueño.
Menor eficiencia del mismo.
Incremento de despertares nocturnos.
Aumento de somnolencia diurna.
Estudios polisomnográficos en personas ancianas demuestran:
Mayor frecuencia y duración de los períodos de vigilia ( estadio 0 )
Fase REM ( movimiento rápido de los ojos, con disminución de la actividad muscular). Permanece estable.
Fase no REM (fase 4) son las fases de sueño más profundo, que con el envejecimiento disminuyen progresivamente.
Estas alteraciones se relacionan con las quejas típicas:
Sueño menos reparador
Vigilias más frecuentes y prolongadas
Menos sueño nocturno y más ligero
2.- ESTILOS DE VIDA (ALTERACIONES DE RITMO CIRCADIANO):
Se caracteriza porque el horario de sueño del paciente no coincide con el que se considera habitual desde el punto de vista social, o con el que el paciente desea.
3.- HÁBITOS FARMACOLÓGICOS:
Existen diversos fármacos de uso común que pueden causar insomnio, más en ancianos que suelen estar polimedicados:
Antihipertensivos:
Bloqueadores beta
Anticolinérgicos:
Bromuro de Ipatropio
Hormonas:
Contraceptivos orales
Preparados tiroideos
Cortisona
Progesterona
Simpaticomiméticos:
Broncodilatadores
Xantinas
Descongestionantes
Antineoplásicos.
Miscelánea:
Interferón alfa
Fenitoína
Levodopa
Cafeína
4.-PATOLOGÍAS PSICOLÓGICAS Y ORGÁNICAS
CAUSAS DE INSOMNIO CRÓNICO
Cualquier enfermedad crónica que produzca síntomas de incomodidad por la noche puede provocar deterioro del sueño nocturno.
Síndrome de apnea del sueño (SAS)
Movimiento periódico de las piernas
Síndrome de piernas inquietas
Insomnio por síntomas orgánicos (dolor, prurito, disnea, estímulo miccional....)
Depresión y otros trastornos psiquiátricos
Malos hábitos del sueño
Consumo de bebidas alcohólicas o estimulantes
Algunos fármacos
VALORACIÓN DEL INSOMNIO
Historia clínica:
Dirigida al paciente y a la familia recogiendo datos sobre: dificultad para conciliar el sueño, dificultad para mantener el sueño, o despertar matutino precoz. Se debe precisar la historia del sueño del paciente, tanto en días laborables como durante el fin de semana: hora de acostarse y de levantarse; rituales previos antes de irse a la cama (TV, lectura, radio, etc....); latencia del sueño; numero y causa de despertares durante la noche (temperatura ambiental, ruidos, nicturia, pesadillas, ronquidos, disnea, etc.). También se deberán recoger datos sobre somnolencia diurna, cansancio, depresión y ansiedad, así como el horario de trabajo y de las comida. Además reseñaremos los hábitos tóxicos del paciente, como ingesta de alcohol o drogas y los tratamientos farmacológicos que reciba, sin olvidar las pautas horarias de administración. La historia se completara con los antecedentes personales y familiares, generales y psiquiátricos, haciendo hincapié en lo concerniente al sueño y la vigilia.
Deberemos tener en cuenta que en ancianos la etiología del insomnio es de origen multifactorial.
Exploración física:
Con la idea de descartar patología orgánica.
Medidas subjetivas:
Agenda del sueño cumplimentada por el paciente de forma sistemática durante al menos dos semanas , que permite evaluar el tiempo pasado en la cama, los despertares nocturnos, las siestas diurnas y la calidad del sueño. Posibilita una visión sinóptica del sueño del paciente.
Medidas objetivas:
Actimetría: mediante una registradora ambulatoria del tamaño de un reloj colocado en la muñeca del paciente. Se registra la organización temporal de los ciclos de actividad ( movimiento) y inactividad (sueño).
Polisomnografía: que se reservara para aquellos casos en los que se sospeche alguna enfermedad asociada al sueño.
TRATAMIENTO
Debe ser individualizado y se dirigirá a su causa primaria. Se fundamente en medidas higiénicas, técnicas comportamentales, psicoterapia y por último la administración de fármacos.
Reeducación del sueño:
Encaminada al control de los estímulos que provocan insomnio y a la regulación de los horarios.
Recomendando :
No ir a la cama hasta que no tenga sueño.
El dormitorio debe utilizarse para dormir o para las relaciones intimas, evitar utilizarlo para leer, ver la TV, comer...
Si a los 20-30 minutos no se concilia el sueño, levantarse y cambiar de habitación.
Objetivo es restablecer la conexión psicológica entre dormitorio y dormir.
Reducir el horario de siesta a unos 30 minutos justo al inicio de la tarde.
Dietas hipocalóricas para personas obesas.
Separación mínima de dos horas entre la última ingesta y acostarse.
Evitar comidas copiosas.
Evitar consumo de alcohol (inductor del sueño) produce despertares precoces, y disminuye el tiempo total de sueño.
Evitar consumo de café o tabaco antes de dormir.
Práctica de ejercicio físico regular, aconsejable antes de dormir.
Ambiente relajado, comodidad de la cama, reducir luminosidad y ruidos, evitar temperaturas extremas.
Terapias de restricción de sueño: acortar el tiempo de cama al tiempo de sueño real. Posteriormente se le irá adelantando, por fracciones de 15-30 minutos, la hora de acostarse, levantándose.
A la misma hora hasta llegar a la situación de que el 85% que
pase sea durmiendo.
Terapias de relajación y cognitivo conductuales.
El beneficio de estos tratamientos ha sido demostrado a largo plazo.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos pueden utilizarse con una doble finalidad: como tratamiento sintomático del insomnio, o como tratamiento de un trastorno psiquiátrico en cuyo contexto el insomnio sea un síntoma destacado. En el primer caso se utilizan hipnóticos en una sola toma a la hora de acostarse. En el segundo caso, los medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o neurolépticos se administran adecuando la dosis a la existencia del insomnio, suministrando toda, o casi toda la dosis, a la hora de acostarse.
Llama la atención el que no existan estudios en ancianos con tratamientos farmacológicos que produzcan efectos sostenidos superiores a 35 días.
BENZODIACEPINAS:
Existen una serie de diferencias clínicas entre las diferentes benzodiacepinas que dependerán en gran medida de sus características farmacocinéticas. Debiendo ser el criterio para prescribirlas la duración de su efecto. La importancia de la vida media de eliminación es decisiva, distinguiéndose tres tipos de benzodiacepinas:
Benzodiacepinas de acción ultracorta y corta: (Midazolam, Triazolam) que serán eficaces en el insomnio de conciliación, insomnio transitorio y en el síndrome de desfase horario tras vuelos intercontinentales.
Benzodiacepinas de acción intermedia (Alprazolam, Loracepam, Oxacepam, Flunitracepan, Lormetazepan, Temacepan, Nitracepan, Brotizolan) además del efecto hipnótico presentan efecto ansiolíticos y pueden presentar somnolencia diurna, debido a su mayor semivida plasmática, sobretodo en ancianos con menor metabolización.
Benzodiacepinas de acción prolongada: no suelen utilizarse debido a que su acción sedante a lo largo del día no esta exenta de riesgos.
Principios básicos para la utilización de Benzodiacepinas:
Utilizar la menor dosis efectiva posible.
Tratamientos breves (máximo un mes).
Si se necesitan tratamientos prolongados monitorizar la respuesta, tolerancia y efectos secundarios.
Valorar la presencia de efectos secundarios a la sedación.
Retirada progresiva del fármaco para evitar recurrencia, rebote o síndrome de. abstinencia.
Preferible utilizar fármacos de vida intermedia para evitar la somnolencia diurna.
Evitar el uso de benzodiazepinas de acción larga, por el riesgo de somnolencia diurna y caídas.
En pacientes consumidores crónicos de benzodiazepinas con persistencia del sueño retirar progresivamente el fármaco y plantearse otro tratamiento.
Riesgos asociados:
Pacientes con trastornos de motílidad (especialmente en MMII).
Son responsables de caídas y inmovilidad.
Pacientes con SAS y trastornos del sueño.
Peligro de ocasionar Iª respiratoria aguda ( están contraindicados).
Ancianos.
Presentan un aumento de la grasa corporal (las benzodiazepinas son fuertemente liposolubles) aumentado su distribución y disminuyendo su eliminación, aumentando la duración de sus efectos.
Insuficiencia hepática.
Metabolización hepática principalmente, siendo esta causa de contraindicación.
Pacientes con deterioro cognitivo:
Provocan aumento del deterioro.
Provocan cuadros confusionales de aparición sobretodo nocturna.
Provocan respuestas paradójicas.
Generan inmovilidad y provocan caídas.
Es preferible el uso de neurolépticos "clásicos" tipo Haloperidol o Tioridacida , si el tratamiento no va a ser prolongado.
Si el tratamiento va a ser prolongado o la presencia de trastornos extrapiramidales se valoraría introducir los "nuevos" neurolépticos, Risperidona o la olanzapina.
Como alternativa pueden ser útiles los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina a dosis bajas ( útiles en el insomnio asociado a depresión).
En el insomnio asociado a alteraciones del ritmo circadiano puede ser utilizada la Melatonina.
RECOMENDACIONES
Valoración pormenorizada ( Hª clínica).
Tratar las causas ( Hábitos tóxicos, fármacos.......)
Reeducación del sueño como primera medida incidiendo en los estímulos que lo alteran y regular los horarios.
Prudencia con los tratamientos farmacológicos.
Benzodiazepinas recomendadas:
Vida intermedia: en despertares nocturnos o el despertar matutino precoz.
Vida media corta: en insomnio de inicio.
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