Enfermedad de Parkinson

Enfermedad de Parkinson
Dra. Cristina Micó Domene y Salvador Porras Obeso
Residente MFyC y Psiquiatra. H. Elda. Alicante.
El síndrome de Parkinson o parkinsonismo es una entidad clínica caracterizada por temblor, rigidez muscular, lentitud de movimientos o bradicinesia y alteración de la marcha y de los reflejos posturales. Este cuadro clínico puede ser producido por factores etiológicos diversos, pero en la mayoría de los casos la causa es desconocida. Los parkinsonismos producidos por factores etiológicos conocidos, por ejemplo, el parkinsonismo medicamentoso de los fármacos antipsicóticos, reciben el nombre de secundarios o sintomáticos. Un tercer grupo en que los síntomas de parkinsonismo aparecen en el contexto de otra enfermedad neurológica y se asocian a otros síntomas de disfunción neurológica se denominan como parkinsonismos plus
Epidemiología y etiología
La enfermedad de Parkinson afecta a más del 1% de la población por encima de los 55 años y es ligeramente más frecuente en el varón que en la mujer (55-60%). Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 3,1% en sujetos entre 75 y 84 años. La incidencia anual oscila entre 4,5-21 casos por cada 100.000 habitantes. La edad media de inicio de la enfermedad es de 55 años y, aunque dos tercios de los pacientes presentan síntomas entre los 50 y 70 años, no es raro el diagnóstico en la cuarta década de la vida. Constituye, pues, el trastorno neurodegenerativo más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer.
La causa de la enfermedad es desconocida. No existe evidencia alguna para considerar un origen infeccioso y el papel preciso que puedan jugar factores medioambientales o genéticos está por determinar. Es posible que se deba a un factor ambiental capaz de producir una lesión que permanezca subclínica hasta que se asocia la degeneración neuronal propia de la vejez. Recientemente se ha descubierto una sustancia química denominada MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) que, al ser ingerida de forma accidental o como contaminante de la meperidina utilizada por drogadictos, provoca en los seres humanos un trastorno motor similar al de la enfermedad de Parkinson. Esta observación ha motivado la búsqueda de otros factores toxicoambientales que puedan ser causantes de la enfermedad. Hasta la fecha, el único factor ambiental claro relacionado con la incidencia de dicha enfermedad es el hábito tabáquico, ya que los pacientes que la sufren fuman menos que la población general. El significado de este hallazgo es desconocido. Investigaciones recientes sugieren que radicales libres producto del metabolismo de la dopamina endógena pueden participar en la destrucción neuronal (teoría del estrés oxidativo). Recientemente se han descrito también alteraciones de la actividad de la superóxido-dismutasa en la sustancia negra y del complejo I mitocondrial plaquetario. La relevancia etiopatogénica de estas alteraciones enzimáticas está todavía por establecer.
Existen evidencias cada vez más numerosas de que factores genéticos podrían estar involucrados en el desarrollo de la enfermedad. Algunos autores han encontrado una historia familiar entre el 16 y el 24% de los casos. Mediante estudios de casos-control se ha demostrado un riesgo significativamente aumentado de desarrollar la enfermedad en los familiares de primer grado; mayoritariamente, el patrón de herencia es de tipo autosómico dominante.
Anatomía patológica
Al examen macroscópico, destaca la despigmentación de la sustancia negra en el mesencéfalo. En la zona compacta de esta estructura hay una acusada pérdida neuronal (80% o más), y en el citoplasma de las neuronas que persisten se observa la constante presencia de cuerpos de Lewy. Estas inclusiones son eosinófilas . Idénticas lesiones aparecen en otros núcleos pigmentados y no pigmentados del sistema nervioso, como los núcleos dopaminérgicos hipotalámicos, sistema noradrenérgico (neuronas ceruleocorticolímbicas), sistema serotoninérgico (proyección ascendente de los núcleos de rafe) y sistema colinérgico (neuronas septohipocámpicas y de proyección del núcleo basal de Meynert). Los cuerpos de Lewy y la degeneración neuronal pueden localizarse también en la corteza cerebral, asta intermediolateral simpática y ganglios simpáticos. No hay lesiones estriatales ni palidales, es decir, se trata de un parkinsonismo por lesión dopaminérgica presináptica.

Fisiopatología
La vía dopaminérgica nigroestriada inhibe neuronas estriatales que poseen receptores dopaminérgicos D2 y que conectan con el pálido interno, el núcleo eferente de los ganglios basales, previa conexión con el núcleo subtalámico. En la enfermedad de Parkinson a consecuencia de la degeneración celular en el locus niger disminuye la inhibición sobre esta vía "indirecta", lo que es causa de una actividad subtalámica y palidales excesivas. Esta hiperactividad subtalámica y palidal conlleva una menor activación tálamo-cortical y una reducción en los movimientos tanto espontáneos como automáticos.
Como consecuencia de la degeneración del locus niger y la reducción de la dopamina estriatal se produce una hiperactividad de las interneuronas colinérgicas del estriado, lo que explicaría la mejoría que se observa en los síntomas cardinales de la enfermedad con la administración de fármacos anticolinérgicos. También se produce una hiperactividad del núcleo subtalámico que en la actualidad puede corregirse mediante técnicas de estimulación cerebral profunda, lo que comporta una importante mejoría sintomática. De acuerdo con los datos clínicos y experimentales del síndrome parkinsoniano inducido por MPTP, la disfunción dopaminérgica estriatal explica la mayoría de los síntomas motores. La degeneración de los otros sistemas ascendentes (noradrenérgicos, serotoninérgicos y colinérgicos) puede estar especialmente implicada en la aparición de estados depresivos y del trastorno mental que ocurre en algunos pacientes.


Cuadro clínico
Los síntomas iniciales son muy variados. El dolor en el cuello, hombros o de las extremidades es un síntoma inicial frecuente y puede preceder a los trastornos de la motilidad durante meses. Otros pacientes refieren al principio fatigabilidad excesiva, temblor en una mano, falta de equilibrio o síntomas relacionados con la pérdida de destreza manual.
El temblor, inicialmente intermitente, suele comenzar en una mano para extenderse luego a las extremidades restantes y, a veces, a los músculos de la cara y cuello. El temblor clásico de la enfermedad de Parkinson es regular y rítmico, presente en reposo y disminuye o desaparece con el movimiento del miembro afecto. También es frecuente la presencia de un temblor de actitud que mejora con el reposo. El temblor parkinsoniano aumenta con la ansiedad y cesa durante el sueño.
Por bradicinesia o acinesia se entiende una reducción o enlentecimiento de los actos motores automáticos y voluntarios. Esta pobreza motora es el síntoma más incapacitante de la enfermedad síndrome de Parkinson y se manifiesta por la típica facies inexpresiva, con disminución del parpadeo, y por un enlentecimiento general que afecta la voz, la deglución y la masticación y dificulta las actividades de la vida diaria como afeitarse, vestirse, comer y caminar. La disminución de los movimientos automáticos, involuntarios se traduce de forma característica en una reducción de los movimientos de balanceo de los brazos durante la marcha y una falta general de expresividad motora ("avaricia de gesto"). Al progresar la bradicinesia se hacen difíciles movimientos tan simples como levantarse de una silla o darse la vuelta en la cama. La amplitud de los movimientos también disminuye y como consecuencia la escritura empequeñece (micrografía).
Por rigidez muscular se entiende la resistencia que experimenta el médico al mover pasivamente una extremidad. Esta resistencia afecta por igual a músculos extensores y flexores. Esta última variedad se denomina "rigidez en rueda dentada" y es atribuible al temblor postural. La rigidez aumenta durante el movimiento, al igual que cuando se le pide al paciente que efectúe manipulaciones con el miembro contralateral (rigidez activada). Predomina en las regiones proximales y con frecuencia afecta los músculos del cuello desde el comienzo de la enfermedad. Es causa de dolor, dificulta tanto la marcha como cualquier otro tipo de movimiento y contribuye al desarrollo de contracturas musculares en las fases avanzadas de la enfermedad.
La postura típica del parkinsoniano es en flexión, tanto de la cabeza y del tronco como de las articulaciones de los brazos y las piernas. Inicialmente reversibles, al progresar la enfermedad estas anomalías posturales, al igual que las de la marcha, se hacen cada vez más acusadas y más fijas. A veces el tronco se desplaza hacia un lado o hacia delante. Los reflejos de enderezamiento o posturales están alterados y el paciente tiene dificultad en corregir estas anomalías posturales. Así, al estar de pie, si se desplaza el tronco hacia delante espontáneamente o si se le da un empujón ligero en el mismo sentido, al paciente le cuesta reequilibrarse y efectúa una serie de pasos hacia delante, cada vez más rápidos (marcha propulsiva), deteniéndose sólo a veces al chocar contra algún objeto. Una pérdida similar del equilibrio hacia atrás puede desencadenar una marcha retropulsiva, causa de caídas frecuentes. Durante la marcha, el paciente camina con el tronco doblado, arrastrando los pies, con pasos cortos y con ausencia de los movimientos de balanceo de los brazos. El ritmo de la marcha a veces aumenta poco a poco como si el paciente buscase su centro de gravedad (marcha festinante). También pueden existir bloqueos de la marcha (fenómenos de "congelación" de la marcha).
Los bloqueos durante la deambulación de la marcha producen la imagen típica del paciente que se halla parado con los pies pegados al suelo, sin poderlos levantar, aparentemente dubitativo, con movimientos de las piernas producidos por los intentos fallidos una y otra vez de levantar los pies del suelo. Los bloqueos suelen ser más manifiestos cuando se inicia la marcha.
La bradicinesia y la rigidez se manifiestan también por anomalías en la articulación del lenguaje hablado. Los pacientes advierten que les cuesta alzar la voz y esta incapacidad puede alcanzar tal punto que sólo les sea posible el susurro. La articulación es deficiente y la voz se hace monótona y adquiere a veces un carácter festinante. Son también frecuentes, aunque leves, las dificultades de la deglución.
Un cierto grado de disfunción intelectual leve también es frecuente e incluye alteraciones cognitivas, de percepción, de memoria y del lenguaje de expresión. En aproximadamente el 15% de los pacientes existe una demencia franca, más frecuente en los casos en los que la enfermedad tiene un comienzo tardío. La depresión mental es otra alteración mental frecuente (40% de los casos).
Los enfermos también presentan a menudo síntomas de disfunción vegetativa que incluyen estreñimiento, a veces grave, hiperhidrosis, sofocaciones y dificultades en la micción (nocturia, polaquiuria y urgencia, incontinencia) que ocurren en el 40% de los pacientes. La sialorrea o salivación excesiva es frecuente, pero se debe a un defecto de la deglución. La presencia de dolor y de síntomas sensitivos es también frecuente. Síntomas sensitivos como hormigueo o quemazón pueden ocurrir en un 40% de pacientes, en cualquier estadio de la enfermedad y de forma independiente del grado de afección motora o del tratamiento. Otras anomalías, que se detectan a menudo en la exploración, son: dificultad de la convergencia ocular y de la mirada conjugada hacia arriba, parpadeo excesivo cuando se golpea ligeramente el músculo frontal (reflejo glabelar exagerado o signo de Myerson) y reflejos de succión y peribucales vivos y deformidades musculosqueléticas tanto en las manos y pies como escoliosis o, más tardíamente, cifosis de la columna. Los reflejos osteotendinosos son normales, al igual que en las pruebas de coordinación, aunque éstas se realizan con torpeza. En algunos pacientes, las pruebas de neuroimagen por TC y RM evidencian dilatación ventricular y atrofia cortical moderada.
Curso y pronóstico
La enfermedad de Parkinson es progresiva. Con el paso del tiempo el temblor, la rigidez y la bradicinesia aumentan, la disartria y la disfagia empeoran, la marcha y el equilibrio se afectan y se desarrollan contracturas en flexión y el enfermo cae finalmente en un estado de inmovilidad total que requiere una asistencia constante. Sin tratamiento, la vida media del paciente desde la aparición de los primeros síntomas se ha estimado en unos 9 años , lo que representa una mortalidad tres veces mayor que la de la población general. Sin embargo, el grado de afección varía mucho de un individuo a otro y muchos pacientes sobreviven hasta 20 o 30 años.
El tratamiento con l-DOPA ha disminuido considerablemente las cifras de mortalidad, y en los pacientes bien tratados que responden de manera favorable a la medicación, la mortalidad se encuentra dentro de los límites de la población general.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico se basa en los datos clínicos expuestos, a los que hay que agregar la buena respuesta al tratamiento con l-DOPA y la exclusión cuidadosa de parkinsonismos secundarios o asociados a otras enfermedades neurológicas (parkinsonismos plus).
Los parkinsonianos secundarios incluyen aquellos producidos por infecciones (encefalitis letárgica), intoxicaciones (manganeso, monóxido de carbono, MPTP), administración de fármacos (neurolépticos, cinarizina), tumores, traumatismos (síndrome de los boxeadores), infartos cerebrales profundos y calcificación de los ganglios basales.
En los síndromes parkinsonianos plus, la clínica extrapiramidal se acompaña de otras manifestaciones neurológicas (demencia, ataxia, discinesias, amiotrofia, piramidalismo). Deben considerarse en este apartado la parálisis supranuclear progresiva , la atrofia multisistémica, la hidrocefalia con presión normal, la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas de los ganglios de la base (enfermedades de Hallervorden-Spatz y de Huntington).
En general, el diagnóstico diferencial no ofrece grandes dificultades excepto en el caso de la atrofia multisistémica que engloba la degeneración nigrostriada, la atrofia olivopontocerebelosa y el síndrome de Shy-Drager.
- La degeneración nigrostriada es un modelo de parkinsonismo presináptico y postsináptico en el que, a diferencia de la enfermedad de Parkinson, raramente hay respuesta a la terapéutica con l-DOPA.
-La atrofia olivopontocerebelosa predominan los síntomas cerebelosos y la RM revela atrofia del tronco cerebral y del cerebelo.
-Síndrome de Shy-Drager, sólo la aparición de síntomas adicionales o la demostración neurorradiológica de atrofia cerebelosa o del tronco cerebral orientarán hacia este síndrome.
Tratamiento
El tratamiento médico suele ser eficaz y debe continuarse durante el resto de la vida del paciente, siendo en cada caso variable el grado de mejoría alcanzado con los diversos fármacos empleados. Se fundamenta en las medidas siguientes: a) anticolinérgicos; b) amantadina; c) L-DOPA y otros fármacos dopaminérgicos, y d) medidas generales.
Anticolinérgicos
Estas sustancias se administran con la intención de corregir la hiperfunción de las células colinérgicas del núcleo estriado y actúan bloqueando los receptores muscarínicos centrales. Estas sustancias, que poseen efectos antiparkinsonianos similares, mejoran algo el temblor y la rigidez y poco la bradicinesia. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas, que se van incrementando de modo gradual hasta que aparezcan efectos secundarios. Los más comunes son sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y retención de orina. También pueden producir pérdida de memoria, estados confusionales y alucinaciones, por lo que deben evitarse en pacientes de más de 70 años. Los anticolinérgicos, administrados como agentes antiparkinsonianos únicos, son útiles en pacientes en que los síntomas son leves, especialmente cuando predominan el temblor y la rigidez. Con frecuencia se administran junto con L-DOPA. Es importante recordar que el tratamiento con estos medicamentos no debe suspenderse de manera brusca, ya que esto puede ocasionar una intensificación, a veces grave, de todos los síntomas.
Amantadina
La amantadina es un agente antivírico que posee propiedades anticolinérgicas y dopaminérgicas, ya que estimula la liberación de dopamina de las terminaciones nerviosas donde se encuentra almacenada. Sus efectos antiparkinsonianos son cualitativamente similares a los de la l-DOPA, pero de menor intensidad, y su efectividad terapéutica queda limitada por una tendencia a la disminución de los efectos beneficiosos al cabo de 4 a 6 meses de administración continuada.
L-DOPA
Constituye en la actualidad el fármaco más eficaz en el tratamiento de la enfermedad. Es un aminoácido que cruza con facilidad la barrera hematoencefálica y es metabolizado a dopamina en los ganglios basales por la acción de la enzima DOPA-descarboxilasa, por lo que su administración a pacientes con enfermedad de Parkinson corrige el déficit dopamínico que existe en el núcleo estriado. . Este inhibidor enzimático no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que permite la transformación de la l-DOPA en dopamina en el cerebro, pero evita esta conversión en los tejidos extracerebrales. Hoy en día se utilizan dos inhibidores de la DOPA-descarboxilasa: carbidopa (alfametildopa-hidrazina), que se combina con L-DOPA en una proporción de 10 (L-DOPA) a 1 (carbidopa) o de 4 a 1 y benserazida, que se combina con L-DOPA, y benerazida, que se combina con L-DOPA en una proporción de 4 a 1. Ambos preparados poseen efectos beneficiosos y colaterales similares. La ventaja más importante de la terapéutica combinada L-DOPA-inhibidor reside en que las náuseas y vómitos, tan frecuentes en el tratamiento con L-DOPA sola (80%), se reducen de manera notable. Los inhibidores de la DOPA-descarboxilasa disminuyen también la incidencia de arritmias cardíacas y mejoran la hipotensión ortostática que puede producir la L-DOPA. El tratamiento con levodopa se administra siempre en combinación con un inhibidor.
La mejoría inducida por la L-DOPA se observa a los pocos días o semanas del tratamiento. En las fases iniciales de la enfermedad todos los síntomas, incluidos el temblor en reposo, son susceptibles de mejorar, pero en general es la bradicinesia el síntoma que mejor responde. Los pacientes recuperan agilidad motora, la voz aumenta en volumen, la escritura tiende a normalizarse y de forma similar el temblor y la marcha mejoran. Esta mejoría se acompaña con frecuencia de una importante sensación de bienestar, aunque no siempre se consigue la desaparición de todos los síntomas. Una mala respuesta a la L-DOPA sugiere que el diagnostico está equivocado, una interacción medicamentosa (ingesta de fármacos con propiedades antidopamínicas como un neuroléptico) o la administración de dosis insuficientes.
Esta mejoría inicial se mantiene durante 2 o 3 años, a partir de los cuales 1/3 tiende a empeorar poco a poco y otro 1/3 más rápidamente, de tal modo que a los 6 o 7 años de tratamiento continuado, la incapacidad funcional en este último subgrupo de pacientes es igual o mayor que el nivel de incapacidad previo al tratamiento.
Uno de los retos más importantes en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson lo constituye el manejo de las complicaciones de la levodopa.
Los efectos secundarios más comunes de la L-DOPA asociada a un inhibidor de la DOPA-descarboxilasa son náuseas y vómitos (raros), hipotensión ortostática (generalmente asintomática), movimientos involuntarios anormales y trastornos psíquicos. Además la mayoría de pacientes presentan modificaciones transitorias de su función motora o fluctuaciones motoras que son también causa de importante incapacidad.
Las náuseas por levodopa aparecen generalmente al inicio del tratamiento y ceden casi siempre con el paso del tiempo.
La mayoría de los pacientes presenta durante los primeros meses o años del tratamiento con levodopa una mejoría de los síntomas motores que se mantiene durante todo el día a pesar de que el fármaco se administra tres o cuatro veces al día. Con posterioridad comienzan a aparecer oscilaciones en la movilidad que pueden guardar una mayor o menor relación temporal con la ingesta de las dosis de levodopa. La mayoría de pacientes con fluctuaciones motoras sufren también la aparición de uno o varios tipos de discinesias, siendo ambas las principales complicaciones motoras del tratamiento crónico con levodopa.
El tipo de fluctuación motora más frecuente es el denominado deterioro de fin de dosis, que consiste en la reaparición, en pacientes previamente bien controlados, de síntomas parkinsonianos varias veces al día, con lo que el paciente alterna períodos de relativo bienestar, durante los cuales los síntomas están bien controlados (períodos on), con otros en los que éstos resurgen con intensidad variable (períodos off). En pacientes con deterioro de fin de dosis, los períodos off ocurren regularmente 2 o 3 h después de la administración de una dosis de L-DOPA, coincidiendo con tasas bajas del fármaco en sangre, para desaparecer poco después de la ingesta de la dosis siguiente. Sin embargo, en otros pacientes estas fluctuaciones ocurren de manera súbita y errática y son totalmente imprevisibles. Estas oscilaciones motoras al azar, muy incapacitantes y de difícil solución, se denominan fenómeno on-off y afectan al 10% de los pacientes. La administración de L-DOPA a dosis bajas e intervalos cortos o la coadministración de un agonista directo, como la bromocriptina, o incluso de deprenilo junto a L-DOPA, mejora con frecuencia el deterioro de fin de dosis, pero sólo raras veces los fenómenos on-off.
Consecuentemente, las estrategias actuales dirigidas a atenuar las fluctuaciones motoras en pacientes tratados con levodopa se basan en la administración de fármacos que prolongan el efecto de la levodopa. La levodopa de liberación retardada resulta en picos menores de levodopa en sangre al mismo tiempo que aumenta la biodisponibilidad del fármaco. En la actualidad la administración de levodopa de administración retardada (se dispone de dos formas comerciales) está indicada en aquellos pacientes con deterioro de fin de dosis asociado al tratamiento con levodopa estándar, siendo eficaz en un porcentaje importante de pacientes. Una estrategia alternativa para prolongar el efecto clínico de la levodopa es inhibir su degradación aumentando así su vida media plasmática. Recientemente se han investigado varios inhibidores reversibles y altamente selectivos de la cateco-O-metiltransferasa (COMT), tolcapone, entecapone, nitecapone, que bloquean la conversión periférica de la levodopa y prolongan la vida media de este fármaco sin incrementar al mismo tiempo su concentración máxima (Cmax). El tolcapone inhibe también la COMT central. Su administración permite una reducción de un 30% de la dosis diaria de levodopa y resulta en una mejoría de la sintomatología parkinsoniana y en una reducción en el numero de horas off. Su tolerancia es buena, aunque al potenciar los efectos de la levodopa pueden inducir efectos secundarios dopaminérgicos (náuseas, discinesias), que requieren una disminución de las dosis de levodopa. Un 3 a 5% de pacientes desarrollan diarreas que obligan a la retirada del fármaco. Se han descrito casos de hepatitis fulminante en relación al tratamiento con tolcapone, por lo que recientemente se ha suspendido su comercialización en Europa.
Las discinesias inducidas por la L-DOPA tienden a presentarse a los pocos meses de comenzar el tratamiento, observándose en el 60% de los pacientes al cabo de 3 o 4 años. En función de su intensidad pueden ser tan sólo un problema estético o llegar a ser más incapacitantes que el propio parkinsonismo, convirtiéndose en uno de los principales factores limitantes de la eficacia terapéutica de la L-DOPA. Su aparición constituye la mejor indicación de que se ha alcanzado una dosis óptima y el médico debe intentar mantener al paciente con movimientos involuntarios mínimos o sin ellos, si es posible. Las discinesias por levodopa son más frecuentes e intensas cuanto más joven es el paciente y mayores las dosis de L-DOPA empleadas.
Las discinesias inducidas por levodopa abarcan un amplio espectro clínico de movimientos anormales que incluyen corea, balismo y distonía, entre otros. Pueden afectar a diferentes regiones corporales si bien aparecen antes y con más intensidad en la parte más afecta por el parkinsonismo y generalmente empeoran en situaciones de tensión emocional o durante actividades motoras voluntarias. Pueden aparecer cuando la acción antiparkinsoniana del fármaco es máxima (en pico de dosis) o aparecer precediendo y siguiendo el efecto beneficioso de cada dosis de levodopa (discinesias bifásicas).
Las discinesias mejoran si se reduce las dosis de levodopa, lo cual generalmente no es aceptable para el paciente pues resulta en una intensificación de los síntomas parkinsonianos. La administración de dosis menores de levodopa pero administrada a intervalos más cortos o el empleo de otras estrategias también dirigidas a evitar las fluctuaciones motoras, como es la administración de levodopa de liberación retardada, suele aliviar las discinesias en pico de dosis y las bifásicas. A veces es eficaz la adición de un agonista dopaminérgico que permite reducir la dosis total diaria de levodopa. En casos graves se recurre a una palidotomía estereotáxica.
Pacientes bajo tratamiento crónico con levodopa sufren con frecuencia efectos secundarios psiquiátricos. Entre éstos hay que destacar la aparición de ideas delirantes o seudoalucinaciones, de alucinaciones visuales benignas, una de las complicaciones psiquiátricas más frecuentes, de delirios paranoides, cuadros confusionales o de una psicosis franca. La aparición de pesadillas y sueños vívidos puede ser un síntoma premonitorio de trastornos psiquiátricos más graves.
Estos trastornos mentales se observan en el 15-20% de los pacientes. Son más frecuentes en las fases avanzadas de la enfermedad, en individuos de edad avanzada, en pacientes con trastorno cognitivo previo y en aquellos pacientes que reciben además de levodopa otros fármacos potencialmente psicotóxicos .
La aparición en fases avanzadas de una psicosis dopaminérgica es una señal de mal pronóstico. Los familiares del paciente después de muchos años de soportar y luchar contra la afección motora se descompensan con frecuencia al aparecer estos trastornos mentales que representan la causa más frecuente del ingreso del paciente a una residencia geriátrica. Aún más importante, la aparición de alucinaciones y otras anomalías psiquiátricas impide aumentar las dosis de fármacos antiparkinsonianos o añadir fármacos adicionales necesarios para aliviar los síntomas motores.
Hasta hace poco la aparición de síntomas psiquiátricos en pacientes bajo tratamiento crónico con levodopa planteaba un problema de dificilísima solución. Tanto la reducción en las dosis de levodopa como la adición de un neuroléptico mejoraban el cuadro mental a expensas de un importante deterioro motor, a veces incluso amenazante para la vida del paciente.
Hoy en día se dispone del neuroléptico atípico clozapina, que no produce efectos extrapiramidales y es sin lugar a dudas el fármaco de elección en la psicosis por fármacos en la enfermedad de Parkinson. Se administra a dosis muy inferiores a las utilizadas habitualmente en pacientes psiquiátricos y durante su administración deben monitorizarse de forma muy estricta los leucocitos ya que en ocasiones puede producir una neutropenia de graves consecuencias.
El tratamiento con L-DOPA no altera el curso progresivo de la enfermedad, y como su administración produce con frecuencia efectos secundarios molestos, su uso debe reservarse para los parkinsonianos con síntomas incapacitantes que no han mejorado con medidas más simples. En la actualidad está bien establecido que cuanto menor es la dosis total diaria de L-DOPA, más tardíamente aparecen las complicaciones relacionadas con su administración (alteraciones psíquicas, movimientos coreoatetósicos, fenómeno on-off) y menor es su intensidad.
Los inhibidores de la monoaminoxidasa convencionales nunca deben administrarse junto con L-DOPA por el peligro de desencadenar una crisis hipertensiva, y debe recordarse que las fenotiazinas y otros fármacos antipsicóticos, la reserpina y algunos antagonistas del calcio contrarrestan el efecto terapéutico de la L-DOPA y agravan de modo considerable los trastornos motores.
Otros fármacos dopaminérgicos
Agonistas dopaminérgicos. Estos agonistas dopaminérgicos podrían ofrecer ventajas frente a la L-DOPA. Así, su efecto antiparkinsoniano es independiente de la integridad de la vía nigrostriada, alterada en la enfermedad de Parkinson. Además, producen, en general, una activación dopaminérgica prolongada, lo que lleva a suponer un efecto beneficioso sobre las fluctuaciones en la respuesta motora y, además, la posibilidad de que activaran o inhibieran subpoblaciones específicas de receptores dopaminérgicos, lo que en teoría permitiría disociar el efecto terapéutico de ciertos efectos dopaminérgicos adversos.
La eficacia de los agonistas dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson está bien demostrada. Raras veces los agonistas son tan eficaces como la L-DOPA, por lo que en general se utilizan como tratamiento coadyuvante de este fármaco, aunque también se utilizan en monoterapia, particularmente en pacientes jóvenes, en los que la levodopa induce efectos secundarios particularmente intensos.
Varios de los agonistas dopaminérgicos disponibles son derivados del argot: bromocriptina, pergolida y lisurida. Los tres son útiles en el tratamiento del deterioro de fin de dosis y oscilaciones on-off. Además, su administración permite reducir las dosis de L-DOPA, lo que conduce a una mejoría de sus efectos secundarios, como las distonías en la fase off o las discinesias en el pico de dosis. Su administración en estas fases tempranas de la enfermedad permite retrasar la introducción de la levodopa a estadios posteriores.
Los agonistas deben administrarse inicialmente con cautela, a dosis bajas, ya que al comienzo del tratamiento no es raro que el paciente experimente náuseas, que mejoran añadiendo domperidona, hipotensión ortostática o sensación de mareo. Para conseguir una buena tolerancia, los incrementos posteriores hasta alcanzar la dosis diaria óptima deben realizarse con lentitud. Los efectos colaterales de los agonistas son similares a los de la L-DOPA, aunque los de tipo psiquiátrico son más frecuentes. Es de destacar, sin embargo, que en pacientes sólo tratados con un agonista no se han observado fluctuaciones on-off y que las discinesias son muy raras. Efectos secundarios infrecuentes, que no se observan con la L-DOPA, incluyen eritromelalgia (hinchazón, enrojecimiento y dolor de piernas), angina y fibrosis pulmonar.

Selegilina. Es un inhibidor de la monoaminoxidasa B (MAOB) que bloquea la degradación metabólica de la dopamina. Potencia el efecto antiparkinsoniano de esta última y alivia el deterioro de fin de dosis. Puede potenciar los movimientos involuntarios anormales inducidos por la L-DOPA y a veces causa insomnio. En algunos pacientes, el fármaco pierde eficacia terapéutica con el paso del tiempo.

Medidas generales
La fisioterapia es beneficiosa en los pacientes en los que predomina la rigidez, sobre todo cuando se ha producido un empeoramiento repentino como consecuencia de alguna enfermedad intercurrente o de la excesiva inmovilidad. Se aplicarán sesiones de fisioterapia en el hospital, si es necesario, y más tarde se pondrá en marcha un programa de fisioterapia activa que pueda practicarse de modo sistemático a domicilio. Estos ejercicios estimulan además la movilidad, lo que es de la mayor importancia. Es fundamental insistir al paciente en la necesidad de "estar en movimiento", animándole a que continúe trabajando mientras sea posible y que mantenga su interés tanto por los asuntos del hogar como de otra índole. A la familia hay que recomendarle que no adopte ante el paciente una actitud excesivamente protectora. Como en toda enfermedad crónica, el aliento continuo al paciente y a su familia es una de las funciones más importantes del médico.
Tratamiento quirúrgico. Antes de la aparición de la L-DOPA muchos pacientes eran sometidos a una operación quirúrgica esterotáxica en la que se lesionaba el núcleo ventrolateral del tálamo. Estas lesiones quirúrgicas mejoran, a veces de manera notable, el temblor y la rigidez del lado opuesto a la lesión, pero no alivian la bradicinesia ni alteran tampoco el curso progresivo de la enfermedad. Actualmente, y sólo en raras ocasiones, este tipo de cirugía se practica en pacientes jóvenes con temblor incapacitante de predominio unilateral, que no responden al tratamiento médico.

La cirugía esterotáxica en la enfermedad de Parkinson ha experimentado recientemente un renovado interés. La gran mejoría en las técnicas quirúrgicas unida a los nuevos sistemas de imagen han mejorado enormemente la precisión de la técnica y reducido las complicaciones. Además, mediante el uso de sofisticados equipos electrofisiólogicos, adaptados al marco de esterotaxia, podemos hoy en día registrar unidades neuronales in vivo y localizar de esta manera la diana elegida.
Actualmente existen tres dianas quirúrgicas para los distintos tipos de pacientes con enfermedad de Parkinson, dependiendo de su sintomatología predominante: el núcleo pálido, el tálamo y el núcleo subtalámico. La palidotomía está indicada en pacientes con una marcada asimetría de síntomas y con discinesias graves por levodopa como principal complicación. Las lesiones sobre el tálamo han sido sustituidas en gran parte por su desactivación (inhibición) mediante estimulación cerebral profunda. Esta técnica quirúrgica está basada en la implantación de un electrodo en el núcleo diana –sin producir ningún tipo de lesión– con el fin de ocasionar una inhibición del mismo a través de una corriente generada por un estimulador implantado en el tejido subcutáneo por debajo de la clavícula. La estimulación de esta zona del tálamo mejora de forma importante el temblor contralateral. Sin embargo, no alivia ni la rigidez ni la bradicinesia, por lo que pocas veces se procede a esta técnica. Estudios recientes indican que el núcleo subtalámico es una diana excelente para mejorar la enfermedad de Parkinson. La desactivación bilateral de este núcleo en pacientes con parkinsonismo avanzado refractorio al tratamiento médico mejora todos los síntomas cardinales de la enfermedad, incluida la alteración de la marcha, y permite reducir las dosis de levodopa en mas de un 50%. Limitaciones de la estimulación cerebral profunda incluyen la necesidad de una segunda intervención con anestesia general para la colocación de la batería, posibilidad de infección por implantación de un cuerpo extraño y elevado coste económico.

Parkinsonismos secundarios o sintomáticos
Los parkinsonismos secundarios o sintomáticos son producidos por causas variadas. Entre 1930 y 1960 eran frecuentes los parkinsonismos postencefalíticos, secuela de la encefalitis letárgica, pandémica entre 1918 y 1926. En la actualidad, los parkinsonismos sintomáticos más comunes son los producidos por fármacos con propiedades antidopamínicas: neurolépticos antipsicóticos (fenotiazinas, butirofenonas, ortropamidas como el tiapride y el sulpiride), antieméticos (clebopride, metoclopramida), hipotensores (reserpina y alfametildopa), la tetrabenazina, fármaco utilizado con frecuencia en el control de las coreas y otras disquinesias, y ciertos antagonistas del calcio (cinaricina, flunaricina). Estos fármacos inducen parkinsonismo ya sea a través de una depleción de monoaminas presinápticas (reserpina y tetrabenazina) o bloqueando los receptores dopaminérgicos D2 en el estriado (fenotiazinas). Los parkinsonismos inducidos por fármacos son prácticamente siempre reversibles, pero pueden pasar varias semanas, y más raramente meses, una vez suprimido el agente inductor, antes de que desaparezcan todos los síntomas extrapiramidales.
Lesiones isquémicas subcorticales múltiples pueden en ocasiones ser causa de parkinsonismo (parkinsonismo vascular). La causa más frecuente de parkinsonismo tumoral es el meningioma frontal que probablemente distorsiona la vía dopaminérgica nigrostriada.
En general, los parkinsonismos sintomáticos asociados a una alteración de la parte presináptica del sistema dopaminérgico (p. ej., inducida por la reserpina, el MPTP, postencefalíticos) mejoran con L-DOPA. Ello no ocurre en los parkinsonismos en los que los receptores dopaminérgicos postsinápticos están alterados (p. ej., por neurolépticos o por lesiones vasculares en el estriado).
Parkinsonismos "plus"

Parálisis supranuclear progresiva (PSP)
Esta enfermedad degenerativa se caracteriza en el aspecto clínico por una oftalmoplejía supranuclear progresiva, asociada a rigidez distónica de los músculos del cuello y del tronco superior, a un síndrome seudobulbar, alteración del equilibrio, parkinsonismo y a una demencia generalmente discreta de tipo frontal. Estos síntomas se inician en la quinta o la sexta décadas de la vida y son de evolución progresiva. Las lesiones patológicas consisten en la desaparición neuronal con gliosis reactiva, junto con degeneración neurofibrilar, y se localizan típicamente en el globo pálido, la sustancia negra, el tubérculo cuadrigémino, el núcleo subtalámico, la sustancia gris periacueductal, la sustancia reticular y la oliva inferior.
La falta de equilibrio y las molestias visuales constituyen los síntomas iniciales más frecuentes. La oftalmoplejía suele aparecer a los 2 o 3 años de evolución, lo que retrasa el diagnóstico. Se caracteriza en su inicio por una limitación creciente de los movimientos oculares voluntarios en el plano vertical, con conservación de los movimientos oculares conjugados reflejos (producidos por la maniobra oculocefálica). Más tarde se afectan también los movimientos conjugados laterales, llegándose a una oftalmoplejía total. La dificultad de la oculomotricidad es causa de síntomas incapacitantes (dificultad para caminar, comer, leer). Los pacientes también refieren con frecuencia visión borrosa, lagrimeo excesivo y diplopía. La distonía axial se manifiesta típicamente en forma de retrocolis, y el síndrome seudobulbar por disartria y disfagia progresivas. Son muy frecuentes los síntomas y signos de parkinsonismo con acinesia bilateral importante. La parálisis supranuclear progresiva sigue un curso progresivo, bastante rápido, y es de difícil tratamiento. La l-DOPA puede mejorar los síntomas parkinsonianos y a veces también el síndrome distónico. La mayoría de los pacientes fallece entre 5 y 10 años después del inicio de la enfermedad.
En la parálisis supranuclear progresiva, al igual que en la enfermedad de Pick o en la degeneración corticobasal, existe un depósito extenso de proteína tau en el sistema nervioso que se detecta en los ovillos neurofibrilares, fibras nerviosas y células gliales, lo que ha permitido clasificar esta enfermedad como una "taupatía". El papel exacto de esta proteína como agente causal se desconoce, documentados por necropsia, por lo que es probable que factores genéticos jueguen un papel importante en la causa de esta enfermedad.

Atrofia multisistémica
El término atrofia multisistémica engloba las siguientes entidades: degeneración nigrostriada, síndrome de Shy-Drager y atrofia olivopontocerebelosa. En la actualidad se considera que estos síndromes están relacionados entre sí y que constituyen o representan manifestaciones diversas del espectro total que comprende la atrofia multisistémica. En su forma más amplia, las lesiones afectan el neoestriado, la sustancia negra, el cerebelo, las olivas inferiores, los núcleos del pie de la protuberancia, las células de la columna intermediolateral y las neuronas del asta anterior.
-La degeneración nigrostriada representa la parte del espectro en que las lesiones predominan en el estriado y la sustancia negra y constituye una forma poco común de parkinsonismo, identificada por primera vez como entidad clínica independiente por Raymond Adams et al. en 1961. Clínicamente se manifiesta como un síndrome parkinsoniano, en el que predominan la acinesia y la rigidez, pero que raramente se asocia a temblor en reposo. Sigue una evolución rápida y muestra una mala respuesta a la l-DOPA. Al avanzar la enfermedad es frecuente que aparezcan síntomas de disfunción vegetativa, cerebelosos o de afección piramidal.
-En el síndrome de Shy-Drager existe degeneración de las neuronas del asta intermediolateral de la médula dorsal y además, con frecuencia, de neuronas de la sustancia negra (dando lugar a un cuadro parkinsoniano), del cerebelo (causando ataxia) y del estriado (ausencia de respuesta a la l-DOPA). Más raramente se afectan las neuronas del asta anterior (amiotrofia). Las dos formas clínicas más frecuentes del síndrome de Shy-Drager son la disautonomía más parkinsonismo y la disautonomía más ataxia.
-En la atrofia olivopontocerebelosa las lesiones fundamentales se localizan en los núcleos de la protuberancia, las olivas inferiores y el cerebelo. A menudo se produce, además, una degeneración de la sustancia negra sin cuerpos de Lewy y con afección mínima o nula del estriado.
Degeneración corticodentadonígrica
En recientes estudios, la degeneración corticodentadonígrica se ha considerado bajo la denominación de "degeneración corticobasal", como una variante de la enfermedad de Pick.

Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es un proceso hereditario con transmisión autosómica dominante, caracterizado por corea, trastornos psiquiátricos y demencia.


Etiología
Los estudios de genética molecular han permitido localizar el gen responsable de la enfermedad en la región terminal del brazo corto del cromosoma 4. El defecto molecular consiste en un incremento en el número de repeticiones (más de 38) del triplete CAG en el primer exón del gen IT15.

Anatomía patológica
Al examen macroscópico se observa atrofia de la cabeza del núcleo caudado. El proceso degenerativo recae fundamentalmente en las neuronas espinosas de proyección de mediano tamaño del estriado (tipo I) que utilizan como neurotransmisores el ácido gammaaminobutírico (GABA), la encefalina y la sustancia P. Las interneuronas del cuerpo estriado, cuyos neurotransmisores son la somatostatina y el neuropéptido Y, están preservadas. Las lesiones degenerativas afectan otras estructuras, entre las que destacan el tálamo y la corteza cerebral.
Fisiopatología

El mecanismo por el cual la síntesis de huntingtina anómala conduce a la muerte neuronal es desconocido, pero en ella podría participar una excesiva actividad de aminoácidos excitadores, como el glutamato o el L-aspartato, que por un mecanismo llamado de excitotoxicidad induciría cambio, intraneuronales que finalmente conducirían a la apoptosis y o necrosis de las neuronas. El estriado se altera tempranamente y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa ha demostrado reducción del metabolismo en esta estructura en pacientes en los que la TC todavía no revelaba atrofia del núcleo caudado. Las hipercinesias (corea) se atribuyen a la disfunción del estriado. La degeneración de la cabeza del caudado podría explicar los trastornos de conducta, mientras que el deterioro cognitivo se correlaciona con el grado de atrofia del caudado y del córtex cerebral.

Cuadro clínico
La edad media del inicio de los síntomas es 38 años, con unos límites que se mueven entre la segunda y la séptima décadas de la vida, aunque se han descrito casos de inicio entre los 2 y 80 años de edad. El cuadro clínico establecido consta de dos manifestaciones cardinales: hipercinesias coreicas y trastornos neuropsiquiátricos. Las primeras afectan tanto la musculatura axial como periférica. Hay disartria coreica y a veces disfagia por disfunción de la musculatura faríngea y esofágica superior. A medida que la enfermedad avanza, aparecen posturas distónicas. El marco de los trastornos neuropsicológicos es muy variable y comprende desde sutiles modificaciones de la personalidad y depresión hasta graves trastornos psicóticos. Hay una alta incidencia de suicidio en las familias con esta enfermedad. El deterioro cognitivo en fases iniciales es de tipo "subcortical", con pérdida de memoria y enlentecimiento mental, pero a medida que la enfermedad avanza suelen aparecer trastornos del lenguaje y apraxia.
En el 10% de los casos el inicio es juvenil o en la niñez (variante de Westphal), con un cuadro clínico dominado por la rigidez extrapiramidal y la acinesia. En estos casos, la transmisión acostumbra a ser por vía paterna.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico se basa en los datos clínicos y la comprobación de una transmisión vertical de herencia autosómica dominante. Las pruebas de neuroimagen (TC y RM) ponen de manifiesto atrofia de la cabeza del núcleo caudado y de la corteza cerebral. La confirmación de la enfermedad, así como el diagnóstico presintomático, puede efectuarse mediante técnicas de genética molecular que demuestran la expansión patológica del triplete CAG en el gen IT15.
Hay que considerar la corea de Sydenham, las discinesias coreicas inducidas por fármacos (discinesia tardía), la enfermedad de Gilles de la Tourette, la corea senil, la enfermedad de Wilson y la coreoacantocitosis (ambas de transmisión autosómica recesiva), el hipertiroidismo y los síndromes coreicos secundarios a lesiones estructurales (p. ej., infartos o encefalitis).
Curso clínico y pronóstico
La enfermedad sigue un curso clínico invariablemente progresivo que es más rápido en las formas de inicio juvenil. La duración media de la enfermedad es de 19 años, con límites entre 10 y 25 años. El número de repeticiones del triplete CAG se ha correlacionado con la gravedad de la enfermedad, de forma que cuanto mayor es el número de repeticiones antes se inicia la enfermedad y mayor es la gravedad de la misma.
Tratamiento
El tratamiento actual no es satisfactorio, ya que permite sólo aliviar algunas manifestaciones, pero no retrasa ni la aparición ni la progresión de los síntomas. El descubrimiento del gen responsable permite abrigar la esperanza de que en un futuro próximo se disponga de estrategias terapéuticas eficaces para prevenir la muerte neuronal en esta enfermedad. El tratamiento debe ser multidisciplinario y debe aportar apoyo no sólo al paciente sino también a sus familiares, por lo que es recomendable que intervengan asistentes sociales, psicólogos y enfermeras conocedores de la problemática de estos pacientes. Los únicos fármacos que se han demostrado eficaces en el control de la corea son los antagonistas de los receptores dopaminérgicos del cuerpo estriado (butirofenonas y neurolépticos) y los inhibidores del almacenamiento o liberación de la dopamina (tetrabenazina y reserpina). No existe tratamiento eficaz para la demencia, el aspecto más invalidante de la enfermedad, pero los fármacos antipsicóticos y antidepresivos son de utilidad en la terapéutica de otras manifestaciones neuropsiquiátricas.
En esta enfermedad es fundamental un consejo genético apropiado. La detección de los portadores de la enfermedad, en fases presintomáticas, es posible gracias a las nuevas técnicas de biología molecular. Dado que la aplicación de éstas no está exenta de problemas legales y éticos, se han creado comités en los que participan enfermos, médicos, juristas y expertos en ética médica con el fin de asesorar en cada caso sobre la conveniencia de ponerlas en práctica.

BIBLIOGRAFÍA:
_ Medicina Interna : Farreras (Edición 14ª)
_ Manual Médico Residente Neurología
Noticia esperanzadora:
La implantación células del pigmento epitelial de la retina mejora los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson, según los resultados de un estudio
La técnica ha sido probada en seis paciente que presentaron una mejoría en los problemas motores del 48%
Alabama (Estados Unidos), 15 enero 2006 (Archives of Neurology) La implantación en el cerebro de células procedentes de la retina humana mejora los síntomas motores de los pacientes con enfermedad de Parkinson y parece ser una terapia segura, según los resultados preliminares de un estudio publicado en el último número de la revista Archives of Neurology. Los principales síntomas de la enfermedad de Parkinson son temblores, rigidez, inestabilidad y lentitud motora. Muchos de los pacientes que padecen esta patología necesitan ser tratados con levodopa para controlar estos síntomas entre tres y cinco años después de ser diagnosticados. Sin embargo, a largo plazo el avance de la enfermedad y el tratamiento con esta sustancia pueden conducir al desarrollo de disquinesia, un trastorno motor que genera movimientos involuntarios en los pacientes.Según explican los investigadores en el citado artículo, las células del pigmento epitelial de la retina humana producen levodopa y pueden ser implantadas en el cerebro de los pacientes. Estos transplantes mejoraron los síntomas motores en animales modelos con enfermedad de Parkinson.En esta línea, Natividad P. Stover, médico de la Universidad de Alabama en Birmingham (Estados Unidos) y sus colegas diseñaron un estudio piloto de etiqueta abierta para evaluar los efectos del transplante de células del pigmento epitelial en el cerebro a través de microsoportes de gelatina —una técnica empleada para que las células se unan al sustrato y proliferen—. Se sometió a esta intervención a seis pacientes que fueron evaluados al mes de la cirugía para determinar la eficacia y seguridad de la técnica. Posteriormente, se les examinó cada trimestre hasta sobrepasar los 24 meses de la operación y, en la actualidad, los pacientes son analizados cada año.“Los implantes fueron bien tolerados —explica la doctora Stover—. Además, en el estudio observamos una mejoría media del 48 por ciento al año de la intervención que fue sostenida hasta los 24 meses”También se detectaron mejorías en la actividad diaria de los pacientes transplantados, así como en su calidad de vida y en los cambios motores. “No se detectó ningún síntoma de disquinesia”, añade Stover.Tras los resultados obtenidos en este estudio de etiqueta abierta —aquel en el que los pacientes y los médicos conocen que participantes del estudio reciben placebo y cuales el tratamiento en estudio— se comenzará un ensayo clínico, randomizado, doble ciego y controlado con placebo con el fin de obtener datos más objetivos sobre eficacia y seguridad.
Autorizado en España el primer parche para el tratamiento del Parkinson
EP - Autorizado en España el primer parche para el tratamiento del Parkinson
Noticia publicada a las 21:02 lunes, 15 de enero de 2007
MADRID, 15 (EUROPA PRESS)Los pacientes que en España padecen la enfermedad de Parkinson cuentan con una nueva alternativa farmacológica para el tratamiento de esta cada vez más común enfermedad neurodegenerativa. La Agencia Española del Medicamento ha autorizado el primer parche cutáneo dirigido al tratamiento de esta dolencia, con la ventaja frente a otros medios de administración de que ofrece un nivel constante durante 24 horas del fármaco que imita a la dopamina, sustancia deficitaria en estos enfermos y que determina la progresión del Parkinson.La enfermedad de Parkinson es la segunda patología en frecuencia que afecta al sistema nervioso, tras el Alzheimer. En total, un 2 por ciento de la población mayor de 65 años se ve afectada por este cuadro (alrededor de 100.000 pacientes), que en los casos más avanzados implica otros síntomas como la depresión, dolor, alteraciones psiquiátricas y en los más extremos demencia. No existen terapias que curen la enfermedad y sólo se dispone por ahora de tratamientos que tratan la sintomatología.El fármaco en cuestión se denomina Neupro. Según su fabricante, Schwarz Pharma, su sistema de administración a través de la piel supone un avance importante en el control de la enfermedad ya que asegura niveles constantes y predecibles del fármaco en la sangre, algo que hasta el momento no se lograba con la medicación oral. Este efecto clínico constante evitará la aparición de bloqueos y complicaciones motoras durante la progresión del Parkinson, enfermedad que afecta en España a más de 100.000 personas.UN 40 POR CIENTO DE AFECTADOS PODRÁN UTILIZARLO YA Disponible a partir de ahora en las farmacias, de momento, sólo podrán beneficiarse de Neupro los pacientes en fases iniciales de la enfermedad, que suponen aproximadamente el 40% de los casos, ya que es el colectivo al que afecta la indicación autorizada por las autoridades de Farmacia. Su administración en fases avanzadas de la enfermedad está actualmente en estudio. De esta forma, España se une a otros países como Alemania, Reino Unido, Austria, Suiza y Dinamarca que ya han comercializado esta sustancia en 2006 para el tratamiento en monoterapia de las fases iniciales de la enfermedad.El nuevo fármaco, formulado específicamente para su absorción a través de la piel, se llama rotigotina, una molécula perteneciente a la familia de los agonistas dopaminérgicos. Esta nueva molécula imita el comportamiento de la dopamina, que es la sustancia producida de forma natural en el cerebro y que disminuye progresivamente en los enfermos de Parkinson.Rotigotina llega al cerebro transportada por el torrente sanguíneo y ejerce su acción de forma constante a lo largo de las 24 horas del día. Este efecto clínico estable y mantenido se conoce como estimulación dopaminérgica continua e imita más fidedignamente la situación que vive el cerebro en ausencia de la enfermedad. En efecto, el sistema dopaminérgico tiene una actividad constante y sostenida que sólo se ve alterada por la influencia de determinadas situaciones de excitación, placer o agresividad.Hasta el momento, el paciente de Parkinson debía tomar una media de tres comprimidos diarios para controlar su enfermedad, pero los niveles de estos fármacos administrados por vía oral sufrían oscilaciones desde el principio al fin de dosis. Estos "picos y valles" de la medicación oral conseguían un efecto clínico conocido como estimulación pulsátil y se traducían en bloqueos y complicaciones motoras durante la progresión de la enfermedad. También obligaban al paciente a alternar periodos de buen y mal control de los síntomas, conocidos comúnmente como tiempos "on" y "off" de respuesta al tratamiento. Neupro reduce la incidencia de estos periodos "off" y aumenta los periodos "on" sin discinesias, que son movimientos anormales e involuntarios, según su fabricante.Neupro se aplica una vez al día. El paciente sólo tiene que despegar el protector transparente del parche y colocarlo sobre su brazo. También lo puede colocar en otras zonas del cuerpo como el abdomen, el muslo, la cadera o el costado. Para mejorar la fijación del parche, el enfermo debe presionarlo ligeramente durante unos treinta segundos. Transcurridas 24 horas desde su aplicación, tendrá que sustituirlo por otro nuevo en un lugar diferente.Los efectos secundarios que pueden aparecer en la zona donde se aplica el parche, como quemazón o irritación en la piel, mejoran con una rotación en las zonas del cuerpo recomendadas y una alternancia entre el lado derecho del cuerpo y el izquierdo. Sólo en casos excepcionales, estos efectos locales obligan a la retirada del tratamiento. Los correspondientes a la molécula rotigotina, comunes al resto de agonistas dopaminérgicos, como náuseas o mareos, son aceptables y aparecen en general con escasa frecuencia e intensidad. Aparecen también con escasa frecuencia otros efectos adversos más específicos, tales como ataques de sueño o alucinaciones.