Síndrome confusional agudo

Síndrome confusional agudo.

Martínez, Víctor* y Piqueras, Leandro**,Salvador,Porras***.
*Residente de Medicina Interna , **Neurólogo y ***Psquiatra. Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).

DEFINICIÓN:

El Síndrome Confusional Agudo (SCA) se define como el síndrome orgánico cerebral de aparición reciente caracterizado por la aparición concurrente de trastornos de la conciencia, atención, percepción, pensamiento, memoria, comportamiento psicomotor, emoción y ciclo vigilia – sueño.

ETIOLOGÍA:

a) Factores predisponentes: Edad superior a 60 años y daño cerebral previo (sobre todo patología degenerativa).

b) Factores facilitantes: Pueden facilitar su inicio, incrementar su gravedad e incluso prolongar su curso:

• - Estrés psicosocial.

• - Deprivación del sueño (sobre todo REM)

• - Ausencia o exceso de estímulos sensoriales.

• - Entorno poco familiar.

• - Inmovilización.

c) Factores precipitantes: Es la etiología propiamente dicha, es decir, la patología subyacente que ha precipitado el SCA. (Tabla 1). Dado el amplísimo diagnóstico diferencial es necesaria una buena anamnesis y una exploración física concienzuda para poder acotar la posible etiología.

HISTORIA CLÍNICA:

La Hª clínica es especialmente importante y debe ser completa, registrando:

• - Enf. sistémicas que padece el paciente.

• - Existencia o no de factores predisponentes y facilitantes.

• - Medicación que tomaba el paciente y variaciones de su tto. habitual.

• - Existencia de TCE reciente.

• - Exposición a tóxicos ocupacionales y/o ambientales.

• - Personas cercanas que hayan padecido síntomas parecidos (intoxicaciones).

• - Reflejar la situación previa y capacidades que el paciente podía realizar (Hacer hincapié en este punto pues la familia puede ocultar datos para forzar ingreso, etc...)

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Exploración física y neurológica completa que nos aportarán signos sobre la patología desencadenante así como la existencia o no de focalidad neurológica.

PETICIONES:

1.- Control de glucemia capilar inmediato.

2.- Bioquímica con Glu, Urea, Cr, Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Bilirrubina y transaminasas.

3.- Gasometría arterial basal con el gasómetro ABL-520 (Mide la carboxihemoglobina).

4.- Hemograma, coagulación, Rx tórax, ECG y anormales y sedimento en orina.

5.- TC craneal urgente si:

• - Cuadro muy florido y de presentación brusca en paciente sin factores predisponentes ni facilitantes.

• - Existencia de focalidad neurológica, edema de papila y/o síntomas de hipertensión endocraneal.

6.- Punción lumbar si:

• - Si dudas en realizarla, la tienes que hacer.

• - Ante fiebre leucocitosis o meningismo.

• - Si tras las exploraciones complementarias aún se desconoce la etiología.

- NUNCA realizar PL en un paciente con focalidad, edema de papila o síntomas de hipertensión intracraneal sin haber realizado una TC craneal previa.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS:

1.- Control inmediato de constantes y mantenimiento de estas: Asegurar vía aérea, oxigeno, vía venosa, corrección de las alteraciones de la temperatura con medios físicos, valorar sonda nasogástrica y sonda vesical.

2.- Control de glucemia capilar inmediato. (Si muy alterado ver Capitulo de complicaciones de la DM)

3.- Tiamina (Benervaâ ) 100 mg intramuscular, si no tenemos acceso a los antecedentes personales del paciente o ante la mínima sospecha de alcoholismo y/o desnutrición.

4.- Ligaduras de extremidades para sujeción mecánica y barras laterales de protección si precisa.

5.- No utilizar tranquilizantes hasta que no conozcamos el resto de exploraciones complementarias. Si es indispensable utilizar Haloperidol. (Ver más abajo).

6.- No utilizar ningún fármaco que no sea indispensable.

CRITERIOS DE INGRESO:

1.- Siempre que la patología subyacente requiera ingreso.

2.- Todo SCA en el que la etiología no esté clara.

3.- Cuando exista patología de base que pueda descompensarse por el SCA o por el tratamiento de este.

3.- Cuando aún no cumpliendo los requisitos anteriores y tras la estancia en observación el SCA no haya revertido parcialmente y/o sea inmanejable en el domicilio del paciente.

TRATAMIENTO AL INGRESO:

1.- Constantes por turno.

2.- Dieta que tolere el paciente (Insistir en que el paciente esté incorporado y bien consciente cuando coma. Valorar SNG para alimentación según nivel de consciencia).

3.- Neurolépticos: Solo los usaremos si son necesarios.

• - Si predomina el cuadro confusional y el delirio sobre la agitación se usará Haloperidol. Dosis de 10 – 30 mg/día (dosis total). Vía oral en gotas: (10 gotas = 1mg.) repartidas en 3 a 4 dosis / día. Si precisa se puede dar intramuscular o subcutáneo (1 ampolla = 5 ml). Comenzar con ½ ampolla s.c. / 8 horas. Si la agitación es muy importante se pueden repetir hasta 2 dosis mas en intervalos de ½ hora.

• - Si predomina la agitación sobre los otros síntomas es preferible utilizar Clorpromazina (Largactil , ampollas de 25 mg y comp. de 100 mg). En casos agudos se comenzara con 1-2 ampollas i.m. y después 1 ampolla cada 4-8h sin exceder de 150 mg /día. Si se puede utilizar la vía oral, la dosis es de 300 – 800 mg/día repartidos en 3 – 5 dosis / día.

4.- Sujeción mecánica si precisa y barras de protección lateral.

5.- Tratamiento de la patología de base que ha desencadenado el cuadro y de sus patologías previas (Pero solo lo estrictamente necesario pues hay que suprimir la mayor medicación posible.)

6.- Otras medidas pueden ser útiles como limitar el numero de visitas, habitación bien iluminada, proveer al paciente de sus objetos personales (gafas, audífono, reloj, televisión, radio, fotos de la familia, etc...) para hacer un entorno mas familiar y conocido.

7.- Avisar al médico de guardia de Medicina Interna cuando llegue a planta.

CRITERIOS DE UCI:

- Cuando la patología precipitante del SCA sea criterio de UCI. (IAM, Sepsis severa, intoxicación potencialmente letal...)

- Cuando las complicaciones requieran monitorización estrecha (arritmias).

• Cuando el nivel de conciencia fluctúe de forma extrema o esté tan deprimido que requiera intubación mecánica.

Tabla 1.- Factores precipitantes del SCA.

Enfermedades cerebrales primarias

• Infecciones

• Meningitis víricas, meningitis bacterianas, meningoencefalitis (tuberculosis, sífilis, brucelosis, hongos, parásitos cisticercosis, protozoos), enfermedad de Lyme Encefalitis víricas (exantemáticas, herpética, aguda indeterminada, rabia), absceso cerebral

• Neoplasias: primarias

• Traumatismos: contusión, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, hematoma epidural, infección secundaria, síndrome de Korsakoff postraumático, epilepsia postraumática

• Epilepsia: crisis (psicomotora), estado crepuscular poscrítico, psicosis intercrítica, deprivación barbitúrica

• Enfermedad cerebrovascular

• Infarto cerebral (temporoccipital), hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia cerebral Vasculitis (arteritis temporal, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet) Migraña: aura migrañosa, síndrome de «Alicia en el País de las Maravillas»

Enfermedades sistémicas

• Cardiopatías: infarto de miocardio, síndrome de Stokes-Adams, endocarditis

• Insuficiencia respiratoria

• Infecciones sistémicas: «delirio febril» inespecífico (neumonías, infecciones urinarias, meningitis ...) fiebre tifoidea, fiebre reumática (corea de Sydenham, endocarditis), neumonía, sepsis

• Alteraciones hidroelectrolíticas: deshidratación, hiperhidratación, síndrome de Schwartz-Bartter, hiponatremia e hipernatremia, hiperpotasemia e hipopotasemia, hipercalcemia e hipocalcemia Insuficiencia hepática y renal graves

• Endocrinopatías: hipertiroidismo e hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Adison Metabolopatías: anoxia, encefalopatía hepática, hiperglucemia e hipoglucemias, porfiria aguda intermitente, avitaminosis (B 1 , B 6 , PP), hipervitaminosis A y D

Tóxicos

Anfetaminas, antibióticos, anticolinérgicos, antidepresivos, antiparkinsonianos, bromuros, bismuto, cimetidina, clonidina, cocaína, benzodiazepinas, difenilhidantoína, digitálicos, eritropoyetina, haloperidol, indometacina, interferón, litio, alfametildopa, prednisona, propanolol, ranitidina Alcohol (intoxicación aguda, deprivación —delirium tremens—, déficit de nutrición), adicción a drogas (cocaína, anfetamina, mescalina, LSD), inhalantes (disolventes, pegamentos) Tóxicos profesionales (bromuro de metilo, compuestos organofosforados, plomo, mercurio, sulfuro de carbono) Monóxido de carbono, intoxicaciones alimentarias (setas)

BIBLIOGRAFÍA:

1. Carnevali D, Medina P, Pastor C et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica 12 de Octubre. 3ª ed.1994.
2. Sempere G, Carbonell M, Martínez J et al. Manual de diagnóstico y tratamiento en urgencias. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia. 1ª ed. 1998.
3. García Albea E, Estado confusional agudo. En Rodes J, Guardia J. Medicina Interna. 1ª ed. 1998.
4. Ropper A, Martín J. Acute confusional states and coma. In Faucci A et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine. 14^th ed. 1998.