El Sobrepeso, la Obesidad y la Bulimia ¿Se tratan con la intensidad que requiere una enfermedad crónica?

El Sobrepeso, la Obesidad y la Bulimia ¿Se tratan con la intensidad que requiere una enfermedad crónica?

Ricardo Sinde Ceniza y Salvador Porras Obeso

Material para aproximarnos a un problema mayor de Salud Pública
En un mundo de imágenes, las cuales dicen más que mil palabras, recurriremos a las que ya tienen los lectores interiorizadas para aproximarnos al entendimiento del aspecto físico tan variado de las personas. En el siglo XVII, el de Oro de nuestras letras, Miguel de Cervantes describió unos tipos de su perimundo que ustedes ya se están imaginando, pues sin duda forman parte del inconsciente colectivo de nuestra cultura picaresca, satírica y burlona. Describió dos tipos de individuos contrapuestos en su físico: Don Quijote, alto, avellanado (moreno terroso peninsular), enjuto (flaco de carnes) y Sancho Panza: bajo y gordezuelo, ¿cómo nos imaginamos a sus mujeres: Dulcinea, Teresa Panza y su hija Panchica? Que se conteste así mismo el lector. Es de suma importancia la respuesta que nos hayamos dado ya que estas ideas preconcebidas condicionan las actitudes propias ante el aspecto físico de las personas con quienes nos relacionamos. Nos quedaría saber si hay deferencias en función del sexo, etnia y transculturas entre otras variables.
Si hubiera que usar un logotipo de la tipología cervantina nos quedaríamos con las dos primeras letras de logotipo: “lo”, unos creceríamos quijotescamente y otros de forma sanchopanzista.
Quienes no se dedican a la área sanitaria no tienen la obligación de conocer la clasificación biotipológica con los tipos humanos de asténico, atlético, pícnico y leptosómico, de Ernst Kretschmer, psiquiatra alemán nacido en 1888. Autor de “Constitución y carácter”, sin duda, si bien no podemos confirmarlo, conocía El Quijote e intentó correlacionar al aspecto físico actitudes morales o conductuales.
Volviendo al aspecto físico habrán observado que uno de los autores de este tema se apellida Obeso y aunque no le hayan visto nunca les apuntamos que “es obeso” según el índice de Quetelet;¿creen ustedes en las casualidades?. Los judíos ponían nombres a sus gentes por los oficios o el aspecto por lo que deducimos que en una sociedad rural no era obeso quien quería, “Había que poder serlo” y algunas familias eran obesas y seguimos, unos más que otros, con dicha tendencia desde hace siglos.
Desde el punto de vista evolutivo la genética moderna postula que los humanos actuales procedemos de las selvas africanas y de dos tipos bien diferenciados: unos muy altos y otros muy bajos.
Llegados a este punto deseamos enfatizar que los humanos crecemos o delgadamente y hacia el cielo (“l”) u obesos (“o”) y hacia los vecinos o en formas intermedias aprovechando todas las permutaciones posibles del cruce biológico de las familias de las que procedemos. El medio que nos sustenta algo aportará al crecimiento y en esta relación sujeto-medio en que nos movemos empieza el juego.
Como comprenderán consensuar qué es alto o bajo, que es flaco o gordo nos ha llevado tiempo ya que la subjetividad tiene mucho que decir de cómo se perciben tales formas. Van a ser criterios de salud física y mental los que manden en el presente y futuro inmediato de dichas percepciones.
Cualquier libro que se precie y toque el tema de los trastornos de la conducta alimentaria suele empezar por la anorexia mental, sigue con la bulimia y acaba con la obesidad, sin embargo consideran enfermedad mental a las dos primeras y no a la que más hace subir las acciones de funerarias por ser la obesidad un problema de Salud Pública que hay que redefinir y reconducir con acciones políticas, legales, laborales, arquitectónicas, educacionales, sanitarias etc...y a ser posible antes del siglo XXII.. Se viene minusvalorando a la obesidad desde la psiquiatría, la medicina y los poderes políticos y se sobrevalora el gran negocio de la obesidad desde distintos estamentos profesionales que han intuido desde hace tiempo el filón por explotar.
Intentaremos dar una visión globalizada del problema de los trastornos de la conducta alimentaria que ocurren tanto en los individuos con delgadez extrema como en la obesidad mórbida pasando por el peso normal. La comorbilidad de enfermedades somáticas y psiquiátricas ha de evaluarse en su justa medida y en ello nos esforzaremos a continuación. La bulimia puede estar presente en la anorexia, en individuos con peso normal, sobrepeso u obesidad mórbida; tratarla como entidad propia tiene sentido operativamente si bien va a ser difícil no considerarla como un síntoma de otros grandes síndromes psiquiátricos: Trastornos afectivos, ansiedad, trastornos de la personalidad, trastorno de conductas adictivas o trastornos de los impulsos.

Tres autores españoles tienen editados libros sobre Trastornos de la Alimentación: Vicente José Turón Gil (1), Alfonso Chinchilla Moreno (2) e Inmaculada de la Serna de Pedro (3) donde se pueden encontrar datos sobre dichos trastornos.

La obesidad es un problema mayor de salud pública en muchos países desarrollados y en vías de desarrollo debido a (4):

La prevalencia creciente

La relación causal con serias enfermedades médicas

Las consecuencias económicas (gastos asistenciales, pérdida de productividad laboral, etc).

La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial al igual que la hipertensión arterial, por ejemplo.
El índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, correlaciona con la adiposidad y es el criterio definitorio actualmente más utilizado para establecer los límites de sobrepeso y obesidad. Se obtiene del cociente entre el peso (en Kg). y la talla (en metros cuadrados) o el cociente entre el peso (en libras) multiplicado por 704 y la talla (en pulgadas cuadradas).La definición práctica de obesidad actual se basa en la relación entre el IMC y la perspectiva de salud.(5)
Muchos pacientes acuden a diversos servicios médicos por motivos de consulta y enfermedades en relación con el sobrepeso-obesidad o las consecuencias del tratamiento adelgazante. Sorprendentemente no todas las consultas médicas disponen de medios para pesar y tallar a los pacientes y se ha de guiar el profesional de los datos que aporta este y que no siempre coinciden con la realidad. Conseguir los medios es el primer paso para saber a qué problemas nos enfrentamos; si el cálculo es complicado debido a la presión asistencial se pueden tener unas tablas en la consulta de fácil manejo. Ha de saberse que el IMC no es válido en niños y que los pediatras americanos tratan a los jóvenes hasta los 20 años, con tendencia a seguirlos hasta los 24 años por razones obvias. Tampoco es aplicable el IMC en sujetos musculosos.

Una vez que sabemos el IMC clasificamos a los pacientes por debajo o por encima del peso normal y si además disponemos de un metro podremos hacernos una idea de la distribución de grasa corporal al medir la circunferencia abdominal (por la parte más estrecha de la cintura) y de cadera ( 4 centímetros por debajo de la cresta iliaca) y usar el primero o el cociente de la circunferencia cintura-cadera, lo que nos permite saber el riesgo de padecer ciertas enfermedades como hipertensión, diabetes, cardiovascular.

El tratamiento mejora las complicaciones médicas a partir del descenso del 5% del peso inicial (5).
La disminución ponderal puede prevenir o retrasar el debut de enfermedades como la diabetes (5). Los adultos con diabetes tipo 2 tienen entre 50-250% más posibilidades de padecer una depresión (6), bien por la hiperglucemia (7), las complicaciones de la diabetes (8) o más probablemente por el estrés de vivir con una enfermedad crónica.
La obesidad genera reprobación social (vista como falta de autocontrol), lo que es origen de discriminación (9). Hay un estudio clásico de Staffieri (10) que demuestra actitudes antiobesidad en niños de 6 años quienes ante siluetas de individuos con sobrepeso contestan “feos”,“perezosos”, “sucios”, “estúpidos” y “ladrones y mentirosos”. Tres décadas más tarde, Cramer y Steinwert (11) en 1998 encontraron evidencias estereotipadas de que “lo gordo es malo” en niños de 3 años; encontraron actitudes más negativas ante figuras de regordetes que ante las de peso normal.
La estigmatización persiste en adolescentes y jóvenes quienes consideran peor a u obeso que a un atracador, un consumidor de cocaína o un ladrón de tiendas (12).

Los profesionales sanitarios, al menos parcialmente, compartimos esta reprobación (escasa investigación relativa a la magnitud del problema, discriminación asistencial respecto a otras patologías) (9). En un estudio (13) los médicos asocian con los pacientes obesos una escasa higiene, incumplidores, hostilidad y deshonestidad. En otro estudio entre enfermeras (14) indican que los obesos son malhumorados, perezosos y prosperan menos que los individuos de peso normal. Entre sanitarios de diversas especialidades que tratan a obesos se encontró que tratan a estos explícitamente con una pequeña parcialidad, pero implícitamente la actitud era más negativa hacia los obesos si bien en grado menor al que mostraba la población general. (15). Así pues podríamos sugerir que los sanitarios en general y en especial los médicos de familia deben centrarse en los cambios positivos y establecer una relación terapéutica productiva.

Antes de finalizar la introducción citaremos unos cuantos estudios poblacionales más sobre actitudes ante la obesidad. En primer lugar en un estudio se observan actitudes más negativas entre individuos con peso normal que entre individuos obesos (16), si bien es al contrario en el estudio entre niños en los que “lo gordo es malo” (11).El no encontrar hallazgos significativos entre el IMC y actitudes negativas hacia la obesidad en adultos sugiere que la misma población de obesos asocia la gordura con características desfavorables (17). Lo contrario se encuentra en otro estudio, la población sin sobrepeso traslada a la población las actitudes negativas (18): se valoraba peor a un varón que acudía a una entrevista acompañado de una mujer obesa que si era acompañado por una mujer sin sobrepeso.

La consecuencia de una peor valoración de la población obesa se traduce en conductas discriminatorias que se han estudiado. A la hora de buscar empleo se valora injustamente a la población obesa (19) y más a la mujer (20) y en varios aspectos: selección, lugar de trabajo, sueldo, promoción, etc (21,22). Pero no solo esta presente la discriminación en el trabajo, diferentes estudios lo extiende a la educación (23,24, 22,) y en las familias se gastan menos en el hermano con sobrepeso y más si es mujer.

Con estas perspectivas sigamos sin incluir a los obesos como enfermos mentales, pero debido a sufrimiento emocional que presentan sí que están presentes en las consultas de los médico de familia, nutricionistas, endocrinos, cirujanos, psiquiatras, psicólogos y una larga lista de profesionales.

Bibliografía:
1-Vicente José Turón Gil: Trastornos de la alimentación. Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Masson 1997.

2-Alfonso Chinchilla Moreno. Anorexia y Bulimia Nerviosas. Ergon 1994.

3-Inmaculada de la Serna de Pedro."Comer no es placer. Anorexia, bulimia, obesidad". Editorial Litofinter, Madrid 1998.

4- American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Obesity. Gastroenterology 2002; 123:879.

5- Obesidad. Samuel Klein y Johannes Romijn. Williams Tratado de Endocrinología. Décima edición 2003.

6-Anderson RJ, Clouse RE, Freedland KE, Lustman PJ: The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 24:1069-1078,2001.

7-Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, de Groot M, Carney RM, Clouse RE: Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 23:934-942,2000.

8- de Groot M, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ: Association of diabetes complications and depression in type 1 and type 2 diabetes: a meta-analysis [Abstract ]. Diabetes 49(suppl. 1):A63,2000.

9-Anthony N. Fabricatore, PhD, and Thomas A. Wadden, PhD. Psychological Functioning of Obese Individuals. Diabetes Spectrum. Volume 16,Number 4, 2003.

10- Staffieri JR: A study of social stereotype of body image in children. J Pers Soc Psichol. 7:101-104,1967.

11-Cramer P, Steinwer T: Thin is good, fat is bad: how early does it begin? J Appl Devel Psychol 19:429-451,1998.

12-Vener AM, Krupka LR, Gerard RJ: Overweight/obese patients: an overview. Practitioner 226:1102-1109, 1982.

13-Klein D, Najman J, Kohrman AF, Munro C: Patient characteristics that elicit negative responses from family physicians. J Fam Pract 14:881-888,1982.

14-Maroney D, Golub S: Nurses´ attitudes toward obese persons and certain ethnic groups. Percep Mot Skills 75:387-391, 1992.

15-Teachman BA, Brownell KD: Implicit anti-fat bias among health professionals: is anyone immune? Int J Obes Relat Metab Disord 25:1525-1531,2001.

16-Tajfel H: Social Identity and Intergroup Relations. Cambridge, Cambridge University Press, 1982.

17-Crandall CS: Prejudice against far people: ideology and self-interest. J Pers Soc Psych 66:882-894, 1994.

18-Hebl MR, Mannix LM: The weight of obesity in evaluating others: a mere proximity effect. Pers Soc Psychol Bull 29:28-38,2003.

19-Pingitore R, Dogoni R, Tindale S, Spring B: Bias against overweight job applicants in a simulated employment interview. J Appl Psychol 79:909-917, 1994.

20-Frieze IH, Olson JE, Good DC: Perceived and actual discrimination in de salaries of male and female managers. J Appl Soc Psychol 20:46-67, 1990.

21-Roehling MV: Weight-based discrimination in employment: psychological and legal aspects. Personnel Psychology 52:969-1016, 1999.

22-Crandall CS: Do Heavy-weight students have more difficulty paying for college? Per Soc Psychol Bull 17:606-611, 1991.

23-Crandall CS: Do parents discriminate against their heavy-weight daughters? Per Soc Psychol Bull 21:724-735, 1995.

24-Puhl R, Brownell KD: Bias, discrimination, and obesity. Obes Res 9:788-805, 2001.