REACCIÓN DISTÓNICA AGUDA POR FÁRMACOS

REACCIÓN DISTÓNICA AGUDA POR FÁRMACOS

Ramón Emilio Munera Escolano.(MIR de Familia), Leandro Piqueras (Neurólogo), Salvador Porras (Psiquiatra)

Hospital General de Elda-Alicante

I.DEFINICIÓN

La distonía aguda consiste en crisis de movimientos lentos y posturas anormales, de carácter involuntario, que afectan especialmente a la cara, ojo, musculatura faringo-laringo-buco-lingual, cuello y en menos ocasiones tronco y extremidades.

Son de aparición súbita y precoz durante el tratamiento con ciertos fármacos, principalmente los neurolépticos y sus derivados. Pueden ser debidas a reacción idiosincrática o dependiente de la dosis.

El mecanismo fisiopatológico es un desequilibrio dopaminocolinérgico por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos inducido por el fármaco responsable, lo que ocasiona un predominio colinérgico y una mayor liberación de dopamina, que es la responsable de la distonía.

II. ACTITUD EN URGENCIAS

DIAGNÓSTICA

Clínica

El inicio es agudo, con un intervalo de latencia, entre 12 y 48 horas, aunque puede aparecer incluso pocos minutos después de la aplicación del fármaco. Entre el 90-95% de los casos aparecen en los primeros 4 días de tratamiento. La intensidad y la gravedad de los síntomas son variables:

En los casos más leves el paciente puede notar una extraña sensación de lengua torpe. Los más evidentes cursan con distonía fluctuante de preferencia en zona craneocervical. Los casos graves presentan espasmos laríngeos que excepcionalmente pueden causar la muerte.

Afectan más frecuentemente a los músculos de la región cráneo-facial siendo la distonía oromandibulolingual una de las más características. Se inicia frecuentemente con síntomas sensitivos consistentes en parestesias en la lengua (gruesa y torpe) dificultándole el habla, con movimientos de protusión de la lengua entre los labios o de arqueamiento hacia la faringe. La hipertonía de los maseteros provoca un trismus, con movimientos de retracción y/o diducción de los labios, y de lateralización retro y antepulsión de la mandíbula. A veces, disfagia y disfonía por afectación de músculos faringo-laringeos.

La distonía de cuello da lugar a torticolis o retro-latero-anterocolis.

La crisis oculogiras pueden presentarse solas o en combinación con las anteriores, con movimientos de desviación lateral o hacia arriba de la mirada.

La afectación de los miembros, principalmente los superiores, imprime movimientos de pronación y aducción.

La afectación de los músculos del tronco ocasiona crisis alarmantes de opistótonos.

En ocasiones la clínica del paciente puede evocar el síndrome de discinesia tardía, con protrusión de lengua, movimientos de chupeteo, parpadeo, atetosis de los dedos de las manos y pies, movimientos proximales de hombros, y contracciones mioclónicas de los músculos de la cara, cuello y extremidades.

La distonía puede ir acompañada de dolor cervical, mandibular, o en el músculo o grupos musculares en contracción.

Pueden ser parciales o totalmente controlados por la voluntad, al menos por breve tiempo. Se pueden confundir con cuadros psicofuncionales o histéricos.

Habitualmente presenta fluctuaciones de horas o días en su intensidad, con periodos variables de remisiones y crisis subintrantes.

Diagnóstico diferencial

La observación de posturas anómalas intermitentes, con posibilidad de ser parcialmente corregidas a voluntad, o por sugestión en un paciente profundamente angustiado, puede inducir a considerar el cuadro como psicofuncional o histérico.

En ocasiones la distonía facial y el blefaroespasmo pueden remedar el sídrome de Meige. Las crisis de distonía cervical, son semejantes a la distonía focal cervical de la distonía muscular deformans. En ambos casos, la ausencia de fármacos causales y la larga evolución de la enfermedad, definen el proceso.

El parkinsonismo postencefalítico cursa con distonía buco-ligual y crisis oculógiras semejantes al cuadro que nos ocupa. El antecedente de encefalitis y su evolución permiten aclarar el diagnóstico.

La distonía yatrógena puede confundirse con automatismos motores o estereotipias en un enfermo psicótico, cuya patogenia, en parte, está ligada a disturbios del sistema dopaminérgico, de etiología no conocida. El antecedente de administración de fármacos bloqueantes dopaminérgicos, confirma la etiología yatrógena.

La enfermedad de Wilson puede cursar con distonía buco-linguo-facial. El anillo de Kayser-Fleischer, los niveles bajos de ceruloplasmina, y la biopsia hepática con aumento del cobre hepático establecen el diagnóstico.

Crisis distónicas agudas al principio del tratamiento en pacientes con distonía tardía en pacientes tratados con neurolépticos y antecedentes de anoxia neonatal o trastornos en el desarrollo psicomotor.

En algún caso, la asimetría de la distonía focal facial puede tener una ligera semejanza con una crisis facial motora, aunque esta última se caracteriza por contracciones bruscas y puede generalizarse secundariamente.

No es difícil diferenciar el tétanos de la distonía aguda yatrógena. Aunque los antecedentes de herida infectada pueden ser poco claros, la evolución progresiva del primero, y la falta de antecedentes farmacológicos, diferencian ambos proceso.

El diagnóstico diferencial con encefalitis, rabia, meningitis o hemorragia subaracnoidea no suele plantar problemas al clínico experimentado.

Incidencia y prevalencia

La clínica es limitada y las recidivas poco frecuentes. Las cifras han ido aumentado considerablemente y con la introducción de nuevos compuestos de acción retardada la incidencia ha aumentado aun más, entre un 15-25%. En personas de alto riesgo, jóvenes de sexo masculino tratados con neurolépticos de gran potencia la frecuencia de presentación alcanzó el 90%.

Factores de riesgo

Edad: más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

Sexo:Hombre 2/1.

Idiosincrasia personal. Posibilidad de factor genético ha sido descartada.

Paralelismo entre la capacidad de producir parkinsonismo y distonías agudas yatrógenas.

Tipo de fármaco

Cualquier tipo de fármaco con acción bloqueante dopaminérgica.

Los fármacos que con mayor frecuencia lo producen son:

1.Fenotiacinas y derivados.

2.Butirofenonas y derivados.

3.Benzamidas y análogos, usadas como antieméticos.

4.Tioxantenos y drogas antivertiginosas.

5.Antihistamínicos.

Los fármacos que presentan un mayor desequilibrio entre su fuerte acción bloqueante dopaminérgica y un menor efecto anticolinérgico, son los de mayor riesgo. Las presentaciones “depot” causan el síndrome con mayor facilidad, siendo el tiempo de latencia superior. Cualquier fármaco antipsicótico lo puede provocar. La tioridacina y la clozapina, compuestos con potente acción anticolinérgica, poseen y un menor riesgo.

Entre los fármacos antieméticos, la intensidad de su potencia antiemética es paralela al riesgo de producción de distonía aguda. La Domperidona ha sido considerada, la de menor riesgo de producción ya que, se cree, no atraviesa la barrea hematoencefálica.

La asociación de fármacos antieméticos con compuestos antivertiginosos o con neurolépticos aumenta considerablemente el riesgo de presentación de distonía aguda.

Los calcioantagonistas cuya administración prolongada en el anciano, son causa de parkinsonismo, no figuran por el momento entre los fármacos productores de reacción distónica aguda.

Se ha observado un fenómeno de tolerancia con la administración continuada del fármaco causal.

Neurolépticos

Fenotiazinas:

Alifáticas:

Clorpromazina (Largactil)

Levomepromazina (Sinogan)

Piperidínicas:

Tioridazina (Meleril)

Piperazínicas:

Flufenazina (Modecate)

Trifluorperazina (Escazine)

Perfenacina (Deprelio, Mutabase)

Tietilperazina (Torecan)

Butirofenonas:

Haloperidol (Haloperidol)

Benzamidas sustituidas:

Sulpiride (Dogmatil, Ansium, Tepazepam)

Tiapride (Tiaprizal)

Veralipride (Agreal)

Clebopride (Cleboril, Flatoril)

Bromopride (Valopride)

Metoclopropamida (Primperan).

Otros neurolépticos:

Pimozida (Orap)

Clotiapina (Etumina)

Conducta a seguir

1) Tranquilizar al paciente. Su aparición ocasiona una gran carga de angustia tanto para el paciente como para sus familiares, debido a la espectacularidad con que en ocasiones se presenta.

2) Realizar una anamnesis, insistiendo en:

- Forma de inicio, distribución y evolución del cuadro.

- Existencia de cuadros familiares.

- Antecedentes de:

· Lesiones prenatales y trastornos del desarrollo psicomotor.

· Enfermedades causantes de distonía y patología asociada.

· Ingesta de fármacos. IMPORTANTE.

· TCE.

· Contacto con sustancias tóxicas.

3) Exploración física general y neurológica detallada. Confirmar la existencia de distonía y buscar otros signos neurológicos que pueden sugerir la existencia de una distonía secundaria como:

Alteraciones del nivel de conciencia.

Parkinsonismo.

Corea.

Signos de lesión piramidal

Cerebelosa, sensorial

Visual

Movimientos oculares

Con la presencia de hemidistonía pensar siempre en secundaria.

Prevención

La administración de anticolinérgicos previene su aparición especialmente en pacientes jóvenes en 1.9 veces en los habituales y en 5 a 8 veces en los neurolépticos más potentes.

III. TRATAMIENTO EN URGENCIAS.

1. Tranquilizar al paciente informándole sobre el carácter benigno del cuadro clínico que presenta.
2. De elección es la administración de fármacos anticolinérgicos como el Biperideno (Akineton, ampollas de 1 c.c. con 5 mg) a dosis de 5 mg por VIV diluyendo 1 ampolla del preparado en 4 cm3 de suero fisiológico y administrándolo lentamente, en caso de distonía grave o dolorosa. En la distonía moderada se puede utilizar VIM y en la leve 1 comp de 2mg VO. Respuesta espectacular y casi inmediata. Esta dosis se puede repetir, de ser necesario, a intervalos de 30 minutos sin sobrepasar la dosis total de 20 mg
3. Otros fármacos útiles como son el Diazepam (Valium, ampollas de 2 cm3 con 10mg) a dosis de 5-10 mg administrados por vía IV lenta para lo cual se diluye 1 ampolla en 8 cm3 de suero fisiológico y se administra a una velocidad de 1 cm3/min; y antihistamínicos como la Prometacina (Fenergan, ampollas de 25 mg), 1 ampolla, por VIM, eficacia en 15 min.

IV. TRATAMIENTO AL ALTA Y RECOMENDACIONES.

Una vez yugulada la distonía aguda, se aconsejará la supresión del fármaco que la desencadenó. Si esto no es posible o se ha administrado un neuroléptico de acción prolongada (Modecate) es necesaria la asociación de anticolinérgicos por VO (Akineton tab. 2 mg, Akineton Retard, grageas de 4 mg) a dosis de 4-8 mg/día durante una semana, remitiendo al paciente a su médico para modificación del tratamiento.

Si el fármaco responsable del cuadro se empleaba como antiemético, se debe sustituir por otros con menores o nulos efectos extrapiramidales como la Domperidona (Motilium) o Alizapride (Liticum).

Bibliografía:

- Protocolos de actuación en medicina de urgencias. L. Jiménez Murillo.