Mujer con rigidez tras abandono de benzodiazepinas

Caso Clínico
Mujer con rigidez tras abandono de benzodiazepinas. MC. Ribera, F. Ponce, S. Porras, E. Mayoral, S. Fernández, J. Mallada, C. Pérez Barba, R. Pascual. Servicios de Medicina Interna, Rehabilitación, Neurología y Psiquiatría. Hospital de Elda.

Paciente de 43 años, sin alergias ni hábitos tóxicos. Diagnosticada de doble lesión mitral a los 18. Desde hace 1 año disnea de medianos esfuerzos. Hacía unos años había sido diagnosticada de fibromialgia en reumatología. En los últimos 4 años había sufrido varias caídas, algunas de ellas con fractura. Desde hace 9 años en seguimiento psiquiátrico por trastorno de ansiedad, en tratamiento con alprazolam unos 6 mg/día, habiendo acudido a urgencias en varias ocasiones por este motivo. Desde hacía 2 años había restringido su actividad y en varias ocasiones y coincidiendo con la suspensión de la medicación ansiolítica había sufrido cuadros de rigidez de varios días de evolución. Una semana antes de su ingreso se suspendió alprazolam prescribiéndose en su lugar clonazepam. Coincidiendo con ello comenzó a presentar dolor en miembros inferiores y rigidez. Por este motivo se suspendió el clonazepam y se le recetó diazepam 5 mg/8 horas y paracetamol. Seguía tratamiento además con anticoagulación oral y digoxina.
Historia actual: La mañana de su ingreso acude a urgencias por dolor en miembros inferiores, sudoración profusa y temblores. Refería dolor en hemitorax izquierdo y hematuria sin síntomas miccionales ni fiebre. En la exploración destacaba: regular estado general, palidez cutáneo mucosa, sudoración, PA 100/60 mmHg, 37,5°C, rigidez voluntaria en la flexión del cuello que desaparece al relajarse. AC: taquiarritmia, soplo sistólico II/VI en punta. Equimosis en rodillas y talones, con rigidez en extremidades que parece voluntaria. Rigidez de la musculatura axial, hiperextensión en extremidades inferiores y “espasmos” al forzar la flexión. El resto de la exploración no mostraba alteraciones significativas.
Analítica: Leucocitos 15.900 (84%N, 5%L), resto de sistemático de sangre normal. Glucemia 130 mg/dl, CPK 594 UI/ml, MB 20, resto de bioquímica completa y troponina I normales. Coagulación: TTPA 87”. I.QuicK: no coagula. Rx de Torax: cardiomegalia. ECG: FA rápida.
Evolución: Ante la sospecha de deprivación de benzodiacepinas se instauró tratamiento con diazepam, y tras valoración psiquiátrica, antidepresivos. Continuó presentando problemas para la deambulación e imposibilidad para la sedestación, con dolor y rigidez que parecía voluntaria en MMII y que desaparecía al relajarse. Se inició tratamiento rehabilitador pero al caminar la paciente presentaba una postura distónica que obligaba en equino varo al pie izquierdo. Desarrolló escaras en talones. Se solicitó EMG no evidenciándose patología periférica a excepción de una discreta desestructuración de la unidad motora y una llamativa falta de relajación de los músculos de MMII. Se solicitó una prueba diagnóstica.

Y el cuadro clínico podría ser el siguiente:

EL SÍNDROME DE LA PERSONA RÍGIDA

Definición:
· Enfermedad rara caracterizada por una rigidez muscular progresiva que oscila con espasmos musculares del esqueleto axial.

Epidemiología:

· La prevalencia real no puede ser establecida. En los últimos 25 años se han descrito 150 casos en la literatura médica.
· Mas frecuente en mujeres.

· Aparece en adultos (entre la 3ª y 6ª décadas de la vida)

Etiología:

· La asociación de los síntomas con enfermedades autoinmunes y los auto Ac dirigidos contra las células del ácido gamma-amino-butírico del SNC sugiere que se trate de un proceso autoinmune.
Patogénesis:
· Mecanismo autoinmune que cursa con elevación de IgG en el LCR de la mayoría de los pacientes. Estos anticuerpos se dirigen contra las neuronas y los nervios terminales del sistema GABAergico. El antígeno dominante reconocido por estos anticuerpos es la enzima glutámico descarboxilasa (GAD). Fuera del SNC una elevada concentración de Ac anti-GAD, también reconocen las células beta del páncreas; de ahí su relación con la DM.
· Síndrome paraneoplásico: variante de pacientes con neoplasias, auto anticuerpos no órgano específicos y anti-GAD negativos. En estos casos se ha detectado una proteína de membrana concentrada en las terminaciones nerviosas llamada anti-anfisfisina y otros anticuerpos contra una proteína llamada gefirina. Remisión tras extirpación del tumor y tratamiento con corticoides.

· Variante idiopática: sin evidencia de producción de auto anticuerpos ni asociación con otras enfermedades.

Clínica:

· Enfermedad adquirida cuyos síntomas se inician de manera insidiosa con dolor y rigidez de los músculos axiales, particularmente en el cuello y región lumbar. La persistencia de estos síntomas conduce a deformidades como la lordosis extrema debida a la contracción simultanea de grupos musculares paraespinales opuestos.

· La rigidez de los músculos axiales progresa lentamente hasta afectar a los músculos proximales de los miembros.
q Dolor y dificultad para realizar movimientos voluntarios.
q La marcha es lenta y rígida (Frankenstein).
q La flexibilidad troncal se pierde y se requiere ayuda para caminar.

· Los intensos espasmos musculares son a menudo desencadenados por movimientos bruscos, estímulos externos como ruidos o manipulación de las partes del cuerpo afectadas y estímulos emocionales. Pueden ser severos y dolorosos con fuerza suficiente para causar fracturas de huesos.

· Disfunción autonómica paroxística caracterizada por hiperpirexia, diaforesis, taquicardia, taquipnea, dilatación de pupilas, HTA y muerte súbita.

· Pérdida reflejos posturales. Caída de los pacientes con la deambulación.
q La prolongada incapacidad para caminar conduce a anquilosis de tobillo, rodillas y caderas.
q Las actividades de la vida diaria, como levantarse de la cama, vestirse, o sentarse en una silla son muy limitadas; los pacientes permanecen encamados.
· La rigidez de los músculos torácicos puede restringir la respiración provocando intolerancia al ejercicio. Los espasmos diafragmáticos pueden causar saciedad temprana.
· El síndrome de persona rígida se asocia frecuentemente con los Ac anti-GAD y otras enfermedades autoinmunes. Responde a tratamiento con baclofen o diazepam. El síndrome de pierna rígida es una variante descrita mas raramente asociada con Ac anti-GAD y otras enfermedades autoinmunes y con menor respuesta a tratamiento.
· EMG: actividad mantenida de las unidades motoras que se suprime o disminuye con el sueño, la anestesia general y la administración de fármacos que bloquean los receptores neuromusculares. Contracciones simultaneas de músculos antagonistas. Mioclonus reflejo espasmódico.
· Neurorradiología: imagen hiperintensa en T2 en médula cervical en la RNM.
· Neuropatología: inflamación linfocítica perivascular inespecífica.
· El retraso en el diagnóstico y deterioro clínico progresivo contribuyen al desarrollo de enfermedades psiquiátricas (depresión) y alcoholismo.
· Otras manifestaciones como demencia, hiperreflexia, marcha espástica y convulsiones entre otras, han sido descritas pero son atípicas.

Asociaciones clínicas:
· Diabetes mellitus tipo 1:
q El 70/80 % de los pacientes tienen Ac anti-GAD positivos, pero en títulos menores (100-500 por campo).
q Anti GAD de la diabetes tipo 1 no inhibe la producción de GABA.
q Reconocen diferentes epitopos:
§ Los pacientes con SMS reconocen un epitopo terminal linear NH2 que reside en los 8 primeros aa de la molécula de GAD.
§ El suero de los pacientes con DM tipo 1 reconocen un epitopo conformacional de GAD mientras que los pacientes con SMS reconocen una combinación de epitopos lineares y conformacionales.
· Miastenia gravis con o sin timoma.
· Tiroiditis autoinmune.
· Anemia perniciosa.
· Fracaso suprarrenal y ovárico.
· Vitíligo.

Los Ac anti-GAD no son específicos del síndrome de persona rígida. Otros anticuerpos no específicos como anticuerpos antinucleares, antimitocondriales y antimúsculo liso se han descrito también en este síndrome.

Diagnostico:

· Criterios diagnósticos:
1. Rigidez de la musculatura axial.
2. Lenta progresión del cuadro con alteración de la deambulación.
3. Deformidad de columna y lordosis extrema.
4. Contracturas musculares episódicas precipitadas por movimiento súbito, ruidos o estímulos emocionales.
5. Resto del examen neurológico normal.
6. EMG con actividad de la unidad motora continua, que se suprime con diazepan.
7. Inteligencia normal.
8. Ac anti-GAD ó Ac anti-anfisfisina positivos.

· El endurecimiento muscular similar al de una tabla de madera es el signo clínico mas especifico para establecer el diagnostico. La ausencia de estos espasmos musculares en un paciente no tratado pone en duda el diagnóstico.

· La deformidad espinal es otra clave diagnóstica junto con el EMG.

Diagnóstico Diferencial:

· Síndrome de Isaac.
· Alteraciones extrapiramidales.
· Síndromes espásticos.
· Parálisis supranuclear progresiva.
· Tetania crónica.
· Trismus.

Pronóstico y complicaciones:

· Sin tratamiento, el síndrome progresa a la invalidez total.
· Complicaciones del estado encamado. (neumonías, ulceras de decúbito...)
· Muerte súbita. Probablemente debida a disfunción autonómica.

Tratamiento:

· Enfocado al control sintomático de la rigidez y el espasmo
· BZD:
q El diazepam es claramente la medicación mas efectiva.
q La dosis de inicio es de 20 a 60 mg/dia en dosis fraccionadas.
q Existe tolerancia y algunos pacientes requieren dosis mayores de hasta 400 mg/dia.
· Baclofen: administrado vía oral o intratecal a dosis de 60 a 90 mg/día.
· Otras: Clonazepam, ácido valproico, clonidina, toxina botulínica A y vigabatrina.
· Terapia inmunosupresiva: CE (prendisona 60 mg/día, oral ó IV), azatioprina.
· Inmunoglobulinas IV. 2,0 gr/Kg en 3-5 días , en pacientes que no responden o no toleran los CE.
· Plasmaferesis en pacientes con alteración de la función respiratoria.
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