Fitobezoar gástrico como curioso efecto secundario del uso de psicofármacos en un paciente vagotomizado

Fitobezoar gástrico como curioso efecto secundario del uso de psicofármacos en un paciente vagotomizado.

Peinado Cabrera E.J., Obrador Navarro E., Cerdá Olmedo G., Porras Obeso S.Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).

INTRODUCCIÓN
Los bezoares son cuerpos extraños que generalmente aumentan de tamaño por agregación y están compuestos de alimentos, cabellos o ambas cosas.
Probablemente el término proviene del árabe: badzehr o el persa padzahr que significan antídoto. En el siglo XII a.d.C. a la piedra bezoar obtenida del estómago de una cabra se la atribuyeron propiedades medicinales y fue empleada para tratar diversas enfermedades como la epilepsia, la disentería, la peste y la lepra hasta el siglo XVIII. Fue tal su valoración que una de estas piedras forma parte de las joyas de la corona de la Reina Isabel I. Los individuos pobres que no podían adquirirla, la alquilaban durante un día (1).
Tipos: fitobezoares, tricobezoares, bezoares de levaduras y como secuelas de cirugía gástrica.
Fitobezoares:
Son concreciones gástricas compuestas de materia vegetal (apio, cebolla, fibras de frutas, etc). La masa suele ser amarillo-verdosa y gelatinosa. Las frutas poco maduras, sobre todo los caquis, son ricos en monómeros de tanino, que polimerizan con el ácido gástrico y se combinan con las fibras de fruta formando un complejo tanino-celulosa-proteínas (2). Los taninos suelen actuar de sustancia cementante. Rara vez se encuentran en estómagos normales. Suelen asociarse a:
cirugía gástrica con posterior alteración del vaciado.
diabéticos con neuropatía autonómica.
cáncer gástrico.
ingesta excesiva de caquis.
tratamiento anticolinérgico.
tratamiento con cimetidina (disminuye la acidez y la pepsina).
Los síntomas del bezoar pueden ser: saciedad precoz, náuseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso. Puede palparse una masa en región abdominal superior y detectarse sangre oculta en heces.
El diagnóstico se realizará a través de radiología con bario, ultrasonografía y gastroscopia.
El tratamiento se lleva a cabo mediante el empleo de enzimas tales como las celulasas vía oral que consiguen la disolución del fitobezoar, si esto no es así puede recurrirse al lavado agrasivo a través de una sonda de Ewald o bien a la fragmentación endoscópica combinada o no con inyección enzimática en la masa.
En cuanto al pronóstico se sabe que la mortalidad provocada por los bezoares gástricos no tratados es muy elevada, aunque se han descrito casos de resolución espontánea.
Tricobezoares:
Son concreciones gástricas compuestas de pelos, frecuentes en niños o mujeres jóvenes que se comen su propio cabello (tricofagia): Suelen formar un molde en el estómago y se han descrito masas de hasta 3.250 grs.
Los síntomas que producen son semejantes a los del fitobezoar con la particularidad de que se pueden producir obstrucciones intestinales por la extensión de fibras de cabellos desde el bezoar gástrico a duodeno o incluso colon transverso. Otros signos que podemos encontrar son la pérdida de cabello, masa gástrica, anemia ferropénica, sangre oculta en heces. El diagnóstico y tratamiento sería igual al aplicado al fitobezoar, si el tamaño es grande se recurre al abordaje quirúrgico. No hay que olvidar que la tricofagia exige un tratamiento psiquiátrico adecuado, de lo contrario no es infrecuente las recurrencias del tricobezoar.
Bezoares de levaduras:
Son balones de levaduras en la luz del estómago. Los síntomas equivalen a los producidos por los otros tipos de bezoares. Se forman cuando se combinan disminución de ácido gástrico y alteraciones del vaciamiento gástrico, tal es el caso de las vagotomías con resección Billroth I (50%) o en otras intervenciones (11%).
En el cultivo del aspirado gástrico de estos pacientes suelen crecer Cándidas o Torulopsis.
A diferencia de lo que ocurre en otros bezoares, los de levaduras rara vez se asocian con hemorragia o ulceración.
El diagnóstico se realiza a través de radiografía baritada y endoscopia.
Las masas de levaduras son más blandas y responden al lavado enérgico y al tratamiento antimicótico, pudiendo existir casos de disolución espontánea (3).
Bezoares como secuelas de cirugía gástrica:
Pueden ser de pelos, alimentos o combinación de estos incluido el bario.
La pulpa de las naranjas es la sustancia que con mayor frecuencia produce obstrucción en los pacientes operados.
Los síntomas son los clásicos ya descritos, saciedad precoz, plenitud epigástrica, masa palpable y vómitos (4).
Mientras que la vagotomía y la resección gástrica, son el origen de gran parte de los bezoares gástricos, la resección gástrica aislada tiende a producir bezoares intestinales (5). La mayoría de alimentos ricos en fibras influyen en la formación del bezoar intestinal requiriendo intervención quirúrgica como consecuencia de la obstrucción (6). En cuanto al tratamiento no quirúrgico de los bezoares ya descritos, añadir que el porcentaje de éxitos se sitúa en un 50% para los mucolíticos, 37% para los proteolíticos, 83% para los celulíticos y 85% para la endoscopia.

CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 38 años, empleado de banca, con perforación de ulcus duodenal en 1984, por lo que se practicó vagotomía troncular con piloroplastia. En 1988 tuvo un intento autolítico con ingesta medicamentosa en el curso de una fase depresiva (PMD), iniciando a partir de ese momento tratamiento con carbamazepina y clorimipramina a dosis variables obteniéndose una adecuada compensación. Tras dos años de este tratamiento el paciente consulta por dolor epigástrico continuo gravativo, acentuado con la ingesta, con plenitud precoz y dispepsia abdominal alta inespecífica. Los datos de laboratorio fueron normales. Las radiografías baritadas del tubo digestivo superior mostraban un defecto de repleción grande, tosco, irregular en la luz gástrica que ocupaba antro y cuerpo. La endoscopia digestiva alta demostró la existencia de un bezoar verdoso, duro, regular y liso de tamaño mediano ( unos 12 cm.).
Se instauró tratamiento médico disolutivo con Digestomen Complex 2 comprimidos con cada comida (pobre en fibras) asociado con Cisaprida 10 mg. cada 8 horas. Quince días después el bezoar permanecía permanecía inalterado y se procedió a la roturación endoscópica parcial mediante fórceps de biopsia y de cuerpos extraños. Pasados otros quince días con el mismo tratamiento dietético y farmacológico, el bezoar gástrico había desaparecido por completo de la luz gástrica.

DISCUSIÓN

Pese a que la estasis gástrica producida por la vagotomía troncular acontece sintomáticamente en la fase postoperatoria temprana, la alteración que produce en el vaciamiento gástrico de sólidos no digeribles, junto con el tratamiento antidepresivo continuo, que ocasiona una disminución de la motilidad gastrointestinal por efecto anticolinérgico, han producido una complicación curiosa e infrecuente en este enfermo, de resolución endoscópica y farmacológica exitosa. En cualquier caso sería recomendable prestar especial atención a los antecedentes quirúrgicos gástricos en todo paciente tratado con psicofármacos con efecto vagotónico, así como recomendarle que modere el consumo de naranjas tan habituales en nuestra tierra.

BIBLIOGRAFÍA

DeBakey , Ochsner A. Bezoar and concretions. Surgery 1938; 4: 934-63.
Holloway WD, Lee SP, Nicholson GI. The composition and dissolution of phytobezoars. Arch Pthol Lab Med 1980; 104: 154-61.
Penrttala Y et al. Yeast bezoar formation following gastric surgery. AJR 1975; 125: 365-73.
Andrus CH, Ponsky JL. Bezoars:Classification, pathophysiology, and treatment. AM J Gastroenterol 1988; 83/5: 476-78.
Mir AM, Mir MA. Phytobezoar after vagotomy with drainage or resection. Br J Surg. 1973; 60: 846-9.
Cifuentes Tebar J et al. Gastric surgery and bezoars. Dig Dis Sci. 1992 Nov. 37/11: 1694-6.