PATOLOGÍA DEL SUEÑO
Ramón Munera Escolano (MIR de familia del Hospital General de Elda-Alicante)
Salvador Porras Obeso (Psiquiatra)
INTRODUCCIÓN
Para la mayoría de los humanos, el sueño es uno de los deseos más intensos de la vida, cercano a la comida y al sexo. Se puede calcular entre 15 y 20 años el tiempo que nos pasamos durmiendo a lo largo de toda una vida, y aun así no existe una explicación científica de por qué necesitamos dormir tanto, las pruebas demuestran que el sueño es vital para una buena salud física y mental. Se ha comprobado que la privación de sueño a partir de los 5 días produce alucinaciones, pérdida de memoria y signos cercanos a la psicosis. Todo hace pensar que es para que el cuerpo descanse, pero en los estudios polisomnográficos demuestran que el cerebro y otros órganos están muy activos durante la noche. Las apneas, los movimientos de las extremidades y las pesadillas, así como la contaminación acústica durante la noche, pueden alterar completamente la estructura del sueño y como consecuencia se convierte en un problema de salud.
INSOMNIO
Las enfermedades relacionadas con el sueño tales como el insomnio y la excesiva somnolencia diurna perjudican la vida del 20-50% de la población, y el 60% de los enfermos ambulatorios psiquiátricos se quejan de trastornos del sueño.
La excesiva somnolencia diaria, que puede ser el resultado del insomnio, está asociada con el incremento de la morbilidad y de la mortalidad. Se estima que una parte importante de los accidentes de tráfico son causados cada año por la excesiva falta de sueño por parte de los conductores. Quizás esto no sorprenda dado que el 69% de todos los conductores se sienten somnolientos mientras conducen y el 20% indican que han caído dormidos al volante. La excesiva falta de sueño diurna está implicada como causa de mayores catástrofes como el lanzamiento erróneo del Challenger (1986) y el accidente del petrolero Exxon Valdez (1989).
Insomnio e hipersomnia: viejos problemas con nuevos tratamientos.
El insomnio es uno de los problemas médicos más extendidos; casi un tercio de la población lo padece y sólo un 10% es tratado de forma adecuada. Hay un 5% de la población que utiliza remedios caseros para combatir esta enfermedad y un 85% no recibe ningún tipo de ayuda. El 10-20% padecen insomnio crónico. El 40-50% informan de insomnio ocasional. Así pues, las dificultades para conciliar el sueño y la excesiva somnolencia diurna pueden considerarse como problemas de salud pública.
Los trastornos del sueño han sido asociados con:
1- Disminución del rendimiento laboral.
2- Incremento del uso de los Servicios de Salud.
3- Más días perdidos de trabajo.
4- Incremento del riesgo de serios accidentes.
Solo en estos últimos 25 años los médicos han comenzado a investigar y analizar qué es lo que sucede realmente mientras dormimos.
En los jóvenes adultos se observan dificultades para iniciar su sueño, y en los mayores de 45 años presentan más dificultad para mantener un sueño continuado.
Hay frecuentemente factores asociados que pueden incrementar el insomnio como un estatus socioeconómico bajo, un nivel cultural pobre, la presencia de una enfermedad crónica, episodios de estrés recientes o abuso en el consumo de bebidas alcohólicas.
Para poder tratar el insomnio, lo primero que debemos saber es el tipo y cual es la causa que lo provoca, pues es un síntoma.
El insomnio puede tener etiologías y es, por esto, mejor diagnosticado con un amplio examen médico.
Deberemos recoger en la historia clínica:
- síntomas específicos de su sueño
- tipo de inicio
- duración
- progresión
- frecuencia
- factores que agravan o mejoran la sintomatología
- síntomas durante el día
- respuesta del paciente frente al problema
- tratamientos utilizados anteriormente
- hábitos y rutinas relacionadas con su sueño
- consumo de fármacos
- antecedentes personales médicos y psiquiátricos
- antecedentes familiares
Realizará el paciente en su casa un diario del sueño, que consiste en anotar
durante 15 días consecutivos el número de horas que ha dormido, el tiempo que ha tardado en dormirse y el número de despertares nocturnos.
El insomnio puede tener diversas etiologías y es, por esto, mejor diagnosticado con un amplio examen médico. Los estudios también han mostrado que en comparación con las otras personas, los insomnes tienen más problemas con la memoria a corto plazo y mayor debilitación de la función cognitiva y motora.
Los trastornos asociados con el insomnio incluyen lo siguiente:
1- Adaptación al trastorno del sueño.
2- Insomnio psicofisiológico.
3- Inadecuados hábitos para dormir.
4- Condiciones psiquiátricas.
5- Condiciones médicas y neurológicas.
6- Drogas.
7- Trastornos del sueño intrínsecos tales como el síndrome de la apnea obstructiva del sueño o síndrome de piernas inquietas.
Causas internas de insomnio
Insomnio por movimientos periódicos de las extremidades
Son bruscas sacudidas mioclónicas de las extremidades, en ambas extremidades o en una sola pierna (mioclonos nocturnos), de 1-5 segundos, que se presentan cada 20-40 segundos en forma de brotes, durante toda la noche, provocando en el paciente despertares y cambios de fase de sueño. A la mañana siguiente se tiene una sensación de mal descanso.
Insomnio por el síndrome de piernas inquietas
Es una desagradable sensación de incomodidad en las piernas durante los períodos de reposo y generalmente antes del inicio del sueño. Es característico que estas molestias disminuyan o desaparezcan con el movimiento de las extremidades inferiores. Ocasiona dificultades para iniciar el sueño.
En el síndrome de las piernas inquietas (RLS), los pacientes se quejan de sensaciones de hormigueo y lentitud en las piernas que son mitigadas o aliviadas por el movimiento. Este síndrome es generalmente idiopático pero puede ser secundario a uremia, anemia y embarazo. A menudo coexisten con movimientos periódicos de las extremidades (PLMS) en el sueño, y puede ser exacerbado por antidepresivos tricíclicos.
Los tratamientos potenciales para RLS / PLMS incluyen:
a- Agentes dopaminérgicos:
- Carbidopa / Levodopa.
- Pergolide.
- Bromocriptina.
b- Benzodiacepinas:
- Clonazepam.
- Temazepam.
- Triazolam.
c- Opioides:
- Propoxifeno.
- Codeina.
- Oxicodona.
- Hidrocodona.
- Metadona.
d- Anticonvulsionantes:
- Gabapentina.
- Carbamacepina.
- Valproato.
e- Vitaminas y suplementos:
- Hierro.
- Magnesio.
- Folatos.
- Vit. B12.
- Vit. C.
- Vit. E.
Insomnio por enfermedades orgánicas
Tabla I
Reumáticas (fibrositis)
Cardíacas (angina)
Endocrinas y metabólicas (hipertiroidismo)
Infecciosas
Neurológicas (Parkinson, ACVA, Alzheimer, corea, epilepsia, cefalea)
Respiratorias (asma, EPOC)
Digestivas (ERGE)
Tabla II
Insomnio por enfermedades psiquiátricas
Trastornos:
Depresivos
Por ansiedad
Somatoformes
De personalidad
Esquizofrénicos
Muchos de los mayores síndromes psiquiátricos (depresión, estrés post-traumático, dolor crónico) se asemejan a los síntomas relacionados con el sueño en su complicado tratamiento y el curso exacerbados del desorden primario. Por ejemplo, se ha estimado que el 80% de los pacientes depresivos sufren trastornos del sueño, y que esta falta de sueño puede ser un factor de riesgo para el decaimiento del humor.
La enfermedad más común en el estrés post-traumático es la falta de sueño y el 50-70% de los pacientes con dolores crónicos informan de alteraciones del sueño.
Desajustes del sueño y del humor.
Las enfermedades del sueño son comunes en pacientes con cambios de humor. Entre los pacientes con depresión, el 85% presentan insomnio y 10-15% sufren hipersomnia. Los pacientes maníacos pueden dormir 2-4 horas/noche durante semanas, y a pesar de esto se sienten descansados y despiertos. Los pacientes con depresión invernal es probable que presente hipersomnia. Estos experimentan un incremento de la cantidad pero reduciendo la calidad del sueño así como también aumento de fatiga.
La investigación epidemiológica ha encontrado que el insomnio persistente es un factor de riesgo para el subsiguiente desarrollo de nuevos y mayores episodios depresivos en un año. Un insomnio que dure más de 2 semanas en adultos jóvenes sin episodios anteriores de cambios de humor es considerado como un factor de riesgo para el principio de una mayor depresión en 3 años. De hecho, las enfermedades del sueño probablemente predicen un principio de recaída en pacientes depresivos remitentes.
Los cambios en el sueño pueden al igual precipitar manía en individuos con trastorno bipolar. De acuerdo con un estudio, el 25% de los pacientes depresivos bipolares cambiaron a manía cuando estuvieron privados de sueño una noche. Estos datos implican que los clínicos deberían poner suficiente atención en las enfermedades del sueño entre sus pacientes con cambios de humor y tratarlos agresivamente.
Anormalidades relacionadas con el sueño en pacientes depresivos.
Durante un episodio depresivo agudo, se notan cambios característicos en el sueño “EEG”. Estos cambios incluyen latencia prolongada de sueño, reducción del tiempo total de sueño, reducción de la eficiencia del sueño (caracterizada por intrusiones de atención-despertares), reducción de las fases 3 y 4 (profundas) del sueño, reducción del estado latente REM (el primer periodo REM ocurre más pronto que el periodo anticipado de 90 minutos después de caer dormido) e incremento de la densidad REM (una medida de la frecuencia de los movimientos rápidos de los ojos). Las siguientes anormalidades fisiológicas relacionadas con el sueño también han sido observadas en individuos depresivos:
1. Incremento de la temperatura corporal, ACTH, cortisol y metabolismo cerebral (en el sueño no-REM).
2. Disminución de la hormona del crecimiento, tirotropina (TSH), prolactina, testosterona y posiblemente melatonina.
Particularidades de las alteraciones del sueño en pacientes con Estrés postraumático(PTSD).
La prevalencia de PTSD en US ha sido estimada en 7,8%. Las pesadillas recurrentes y las alteraciones continuadas del sueño son criterios para el PTSD. El 1/3 de los individuos con PTSD se recupera rápidamente; 2/3 de los pacientes llegan a ser crónicos. Generalmente no hay fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento del PTSD y son limitadas las pruebas controladas que testen la eficacia de las medicaciones en el tratamiento del PTSD.
Los PTSD crónicos también han sido asociados con sueño REM alterado, incluyendo incremento de la actividad REM, incremento de la conducta motora nocturna tanto en el sueño REM como no-REM y desorden de la conducta REM así como parálisis muscular incompleta, dando como resultado la representación física de los sueños.
Bajo estrés agudo, la actividad REM se incrementa y la latencia REM decrece. Además, los estudios con pacientes con PTSD han revelado un elevado umbral de despertamiento desde el sueño, es necesario un fuerte ruido para despestar a una persona con PTSD.
Las alteraciones de la continuidad del sueño están asociadas con psicopatologías más grandes en pacientes con PTSD. Las dificultades con la continuidad del sueño típicamente se refieren a problemas de inicio y mantenimiento del sueño. Por esto, la capacidad para mantener la continuidad normal del sueño después del estrés podría ser un indicio de adaptación exitosa en estos pacientes.
El insomnio asociado a PTSD podría tener más que ver con la herencia que con la exposición al trauma. Estudios en gemelos veteranos de Vietnam mostraron que el insomnio estaba débilmente correlacionado con la exposición al combate, pero fuertemente asociado con la historia familiar y hermanos, “sibling”. Las pesadillas, de diferente modo que el insomnio, estaban fuertemente correlacionadas con la exposición al combate. Las pesadillas asociadas con el PTSD crónico pueden ocurrir en ambos sueños, REM y no-REM, y pueden servir para reexponer a los individuos a sucesos traumáticos. Han existido opiniones variables sobre si esta exposición es beneficiosa o perjudicial, aunque se aboga por el último punto de vista.
1-
Tratar primero las condiciones médicas comórbidas y psiquiátricas.
Una estrategia importante en el tratamiento de las alteraciones del sueño en PTSD es identificar y tratar las enfermedades médicas comórbidas y psiquiátricas y los trastornos intrínsecos del sueño tales como síndrome de apnea obstructiva del sueño y el desorden de movimientos periódicos de las extremidades/síndrome de las piernas inquietas. El trastorno horario del despertar del sueño y las parasomnias deberían ser también sospechosas. Las últimas incluyen terror nocturno y sonambulismo, generalmente encontradas en niños y asociadas con una elevada cantidad de ondas retardadas de sueño. Los rasgos clínicos de las parasomnias incluyen un despertamiento parcial desde el sueño profundo y pueden ser asociadas con conductas defensivas violentas. Los pacientes que sufren parasomnias son a menudo difíciles de despertar plenamente, y el contenido de su sueño es vago y menos intenso que las pesadillas.
Adicionalmente, el uso de medicaciones que adversamente afectan al sueño puede ser un fallo. Los pacientes deberían ser evaluados por el uso de sustancias, cosa que ocurre en tasas altas entre individuos con PTSD; generalmente ellos usaron sustancias que incluyen alcohol, cafeína, estimulantes, nicotina, sedativos/hipnóticos, y sobre todo drogas.
Soluciones clínicas en dolor y sueño.
El 15-17% de los dolores que los pacientes sufren provienen de trastornos del sueño. Realmente, el dolor puede ser la causa más común de trastorno del sueño secundario. Por el contrario, la restricción de sueño puede provocar dolor (especialmente dolores de cabeza) y los trastornos del sueño queden disminuir la tolerancia al dolor. Relaciones circulares similares pueden existir entre la falta de sueño y los desórdenes de carácter. La dirección de la patología no siempre es clara.
Se ha sugerido que la alteración del sueño y la depresión pueden llegar a ser causas que por sí mismas sustenten el dolor en el SNC. Por esto, La identificación y el tratamiento de los trastornos del sueño así como sus correlaciones psiquiátricas pueden ser de valor en el conjunto del tratamiento de los síndromes dolorosos y psiquiátricos.
Las más frecuentes dificultades relacionadas con el sueño en pacientes con dolor son insomnios iniciales, despertares recuentes, duración disminuida del sueño, falta de sueño diaria o fatiga y sueño no reconstituyente. Estos problemas de sueño a menudo tienen patogénesis multifactorial. Algunos de estos factores son desórdenes psiquiátricos, tales como depresión y ansiedad y efectos de la medicación; otros incluyen causas conductuales, tales como aumento del tiempo que se pasa en la habitación de dormir, incremento del repertorio de actividades realizadas en la habitación, disminución de ejercicio al aire libre, horario diurno alterado y círculo duerme/vela alterado. Las intrusiones alfa-delta en el sueño no-REM (intrusiones de despertamiento en el sueño profundo) son comunes en los pacientes y han sido observadas en fibromialgia, artritis reumatoide, alteraciones de dolor heterogéneo (tales como dolores dorsales y de cabeza) e insomnio. Algunos han hipotetizado que estas intrusiones pueden ser responsables de las enfermedades comunes de malestar y fatiga. Las intrusiones inducidas experimentalmente en el sueño no-REM entre voluntarios sanos dieron como resultado debilidad músculo esquelética, la cual se subsanó después de 2 noches de sueño no perturbado. Este estudio sugiere los potenciales efectos saludables que un sueño reparador puede tener en pacientes con dolores.
Los trastornos dolorosos comúnmente asociados con las alteraciones del sueño incluyen:
- Dolor heterogéneo.
- Artritis reumatoide, dolores de cabeza (migraña, “cluster” y tensión).
- Osteoartritis.
- Fibromialgia.
1- Dolor heterogéneo.
En un estudio dirigido por el Dr. M. Cohen y col, los investigadores encontraron que entre 41 pacientes de la unidad de dolor heterogéneo enviados a psiquiatría y medicina conductual para consulta y tratamiento, el 72% sobrepasaron el umbral de interés clínico observándose trastornos del sueño y desorden de movimientos periódicos de las extremidades, entre otros. En este ejemplo, las medidas de sueño y humor estaban correlacionadas. Sin embargo, las medidas de dolor y de sueño no estaban correlacionadas. Además, los hallazgos sobre el sueño no se correlacionaron con dolor dorsal bajo o dolor neuropático cuando los datos se sometieron a análisis de regresión. Otro estudio de los pacientes con dolor heterogéneo encontró que la duración y la intensidad del dolor estaban correlacionadas con la disminución del sueño, la cantidad de sueño perjudicada y principio de sueño atrasado.
2- Dolores de cabeza.
Los dolores de cabeza son la queja de dolor más corriente informada por la población, y a menudo asociados con alteraciones del sueño. Los trastornos del sueño, tales como el síndrome de la apnea obstructiva del sueño, se encuentran entre los pacientes con dolores de cabeza en tasas mayores que las que son encontradas en la población general (17%). Además, la disminución o el excesivo sueño son asociados con dolores de cabeza “cluster”. Es también sabido que el tratamiento de los trastornos del sueño disminuye las enfermedades de dolor de cabeza. Las implicaciones para el tratamiento están claras.
3- Artritis reumatoide.
El dolor artrítico puede ser la causa más común de trastorno del sueño secundario. Se ha observado que los pacientes con artritis reumatoide cuentan un 60% o mayor predominio de trastornos del sueño. De hecho, los reumatólogos usan el sueño como uno de los 5 factores para medir la reincidencia o remisión en sus pacientes artríticos; la fatiga es considerada una señal de la actividad de la enfermedad mientras que la ausencia de fatiga es considerada como indicadora de remisión.
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Insomnio por enfermedades psicológicas: insomnio psicofisiológico
La presencia de ansiedad diurna, somatizada con la asociación de unos hábitos de sueño erróneos, es la causa del insomnio crónico psicofisiológico. Hay predisposición a un sueño de mala calidad y los pacientes terminan con un sueño aprendido. Generalmente, la alteración comienza con algún motivo que precipita este trastorno, pero lo curioso es que, una vez desaparecido el problema que lo ha provocado, el insomnio persiste. Se produce una asociación con el dormitorio, la cama y las rutinas previas al dormir, unida a una sensación de querer y no poder dormir, lo que provoca un gran malestar.
Causas externas de insomnio
Higiene inadecuada del sueño
Nuestro ritmo de vigilia-sueño se rige por un ¨reloj interno¨ que es necesario tener en hora. Para ello es imprescindible que mantengamos uno horarios más o menos fijos tanto de comida como de horas de ir a la cama. La anarquía en estos horarios puede llegar a acarreas un grave insomnio.
Alteración del sueño por causa ambiental
Se puede manifestar de dos formas o ambas a la vez: por una alteración del sueño nocturno, o bien la queja de una excesiva somnolencia durante el día, debida a trastornos ambientales o factores externos que nos impiden una buena calidad de sueño, como el ruido, hay multitud de ruidos que el cerebro puede tolerar mientras duerme, aunque puede ser selectivo frente a los mismos, (madre joven, cuando oye el llanto de su bebe). El ruido, cuando es fuerte pero siempre de la misma intensidad, es mejor tolerado que cuando es intermitente, (ronquidos). La luz ambiental cuando amanece provoca en algunas personas un despertar, normalmente de una hora antes del momento habitual de levantare y no pueden volver a dormir. El frío y el calor también alteran el sueño, siendo aconsejable dormir a una temperatura entre 18-22º. Los ingresos hospitalarios pueden dar lugar a una ausencia de ritmo vigilia-sueño debido a los controles médicos periódicos.
La incomodidad de la cama o del lugar donde dormimos. Cuanto más incorporada está la persona más sueño superficial presenta y mayor número de despertares nocturnos fraccionan su sueño.
Los movimientos de la persona que comparte la cama si son intensos y persistentes. Estos ¨sufridores¨ presentan un pequeño despertar cambiando de una fase más profunda a otra más superficial, no percibidos por el afectado, pero pueden causarle a la mañana siguiente una sensación de no haber descansado correctamente.
Insomnio por sustancias tóxicas
Es una reducción de la somnolencia o una supresión del sueño por consumo de sustancias que afectan al sistema nervioso central (heroína, cocaína, LSD, anfetaminas, crack, éxtasis). Otro grupo de sustancias toleradas socialmente son las xantinas (café, té, cacao, colas) producen dificultad para iniciar el sueño. La nicotina puede dificultar el inicio del sueño en los grandes fumadores y sobre todo puede condicionar despertares nocturnos que sería consecuencia de un síndrome de abstinencia. El alcohol posee una leve acción relajante y por lo tanto facilita la aparición del sueño, pero durante la noche impide llegar a las fases profundas.
Causas circadianas o alteraciones del ritmo vigilia-sueño
Todos los seres vivos presentan oscilaciones periódicas en su bioquímica, fisiología y conducta. Los ritmos biológicos son variaciones temporales, periódicas y previsibles de todos los niveles de la organización biológica de los organismos vivos. El ciclo diario de vigilia-sueño permite organizar nuestra conducta en el tiempo y sincronizar internamente la regulación de muchos procesos biológicos. Estos ritmos biológicos disponen de unos marcadores externos que nos ayudan a sincronizarlos (luz, normas sociales). La principal característica de las causas circadianas de insomnio en una alineación errónea entre el patrón de sueño del sujeto el deseable a la normativa convenida socialmente.
Síndrome de cambio de zona horaria (jet lag)
Consiste en diversos grados de dificultad en iniciar o mantener el sueño, somnolencia excesiva o decrementos en la alerta y rendimiento diurno con síntomas somáticos relacionados con la función intestinal (diarreas, estreñimiento, espasmos intestinales, etc.). Aparecen normalmente al viajar en avión atravesando diversas zonas horarias con rapidez.
Existen distintos factores que modifican la intensidad de este síndrome, como el número de usos horarios atravesados, a partir de haber atravesado 3, tenemos síntomas. La dificultad de adaptación, cuando viajamos en dirección oeste es menor, ya que en esta dirección lo que hacemos es alargar el día y nuestra tendencia en condiciones normales es hacer ciclos de un poco más de 24 horas. También destaca la susceptibilidad individual. Para una mejor y rápida adaptación, el viajero deberá realizar la rutina local lo antes posible.
Los ancianos se adaptan peor a los cambios horarios. Normalmente los problemas de vigilia-sueño desaparecen después de 2 o 3 días de la llegada, pero las alteraciones fisiológicas pueden durar hasta 8 días. La velocidad de ajuste de fase por día aproximada de sistema circadiano es de 60 minutos cuando viajamos hacia el oeste y de 90 cuando es hacia el este.
Alteración del sueño por horarios de trabajo (correturnos).
Es frecuente detectar síntomas de insomnio, incapacidad para mantener la duración total del sueño o somnolencia excesiva, que se producen transitoriamente en personas que trabajan de noche o cambian constantemente sus horarios de trabajo. La reducción del sueño oscila en 1-4 horas, afectando sobre todo a la segunda mitad del sueño. Se produce un incremento en la presencia de siestas. Durante los fines de semana o las vacaciones estos individuos acostumbran retomar su horario normal.
Perciben el sueño como insuficiente y no reparador, siendo la excesiva somnolencia durante el día el signo más frecuente cuando el turno de trabajo es nocturno. Se produce también una reducción sustancial de la alerta durante su vigilia, implicando consecuencias en el ámbito de seguridad en el trabajo y en el ámbito de la pareja.
Síndrome de fase retrasada de sueño.
Se caracteriza por retraso del episodio mayor de sueño con relación al horario normal. Es decir, dificultades para iniciar el sueño antes de las 2-3 de la madrugada y les es muy costoso levantarse antes de las 12-13 del mediodía.
Tratamiento del insomnio
Combinación del tratamiento con terapia farmacológica y de la conducta.
El insomnio es comúnmente tratado con una combinación de:
Agentes farmacológicos + Estrategias conductuales
Existen, sin embargo, pros y contras asociados a cada uno:
1- Los agentes farmacológicos proporcionan una rápida remisión de los síntomas pero están asociados sólo con beneficios a corto plazo.
2- Las estrategias conductuales, mientras que están asociadas con un beneficio a largo plazo, a menudo tardan una gran cantidad de tiempo en aprenderse e implantarse.
Por todo esto, un enfoque combinado, que incorpore ambas terapias promete proporcionar un beneficio óptimo.
Métodos no farmacológicos
Hábitos para dormir.
Unos buenos hábitos para dormir pueden ayudar en el tratamiento del insomnio en muchos pacientes:
1- Mantener un horario regular para despertarse.
2- Evitar permanecer excesivo tiempo en la cama.
3- Evitar las siestas, excepto si es un trabajador con turnos alternos.
4- Usar la cama sólo para dormir y para el sexo.
5- Evitar la nicotina, la cafeína y el alcohol.
6- Realizar ejercicio regularmente por la mañana temprano.
7- Hacer algo relajante antes de la hora de dormir.
8- No mirar el reloj.
9- Comer un ligero tentempié antes de dormir si se tiene hambre.
Rompiendo el círculo del insomnio psicofisiológico.
Sucesos estresantes como hospitalización, pérdida del trabajo y rápidos cambios en el turno de trabajo pueden precipitar el propio límite del insomnio, llamado acomodación al trastorno del sueño. Sin embargo, éste puede durar más que el tiempo que cursa el factor estresante y llegar a ser crónico a causa de incubar una excesiva falta de sueño y de factores condicionantes, que dan como resultado un autónomo, atrincherado y persistente insomnio, referido como insomnio psicofisiológico.
Por este motivo, permanecer en la cama demasiado tiempo antes y preocupado por caer dormido puede conducir a una obsesión con falta de sueño y a una escalada del síntoma. Una estrategia, que puede romper este círculo obsesivo de preocupación por el sueño, es la terapia de control de estímulos. Los pacientes son instruidos para seguir diversos pasos relacionados con buenos hábitos para dormir:
1- Irse a la cama sólo cuando se tiene sueño.
2- Si es incapaz de caer dormido en 15-20 minutos, cambiarse a otra habitación.
3- Volver a la cama sólo cuando tenga sueño.
4- Adquirir un horario regular para despertarse.
5- Evitar las siestas.
Otros métodos conductuales en el tratamiento de estos tipos de insomnio incluyen entrenamiento en relajación (bioretroalimentación, relajación muscular progresiva) y psicoterapia.
El insomnio psicofisiológico es una de las principales causas que provocan insomnio sin permitirnos conciliar el sueño cuando deseamos o necesitamos es la acumulación de ansiedad durante el día. La utilización de terapias naturales está recomendada en estros casos. La única planta con estudios fiables que demuestran una mejora subjetiva en la calidad del sueño. Es recomendable la utilización en dosis escalonadas durante el día para ayudar a mantener un estado de tranquilidad que nos permita afrontar las situaciones de estrés de forma correcta. El uso exclusivo antes de acostarse puede ser insuficiente para ayudar a conciliar el sueño.
Tratamiento farmacológico del insomnio.
Medicamentos hipnóticos.
Farmacoterapia antigua y nueva.
Los primeros agentes usados en el tratamiento de las perturbaciones del sueño incluían:
1- Hidrato de cloral.
2- Barbitúricos.
3- Compuestos parecidos a los barbitúricos.
Estos agentes fueron asociados con adicción, supresión respiratoria, enfermedades hepáticas e incluso muertes inesperadas. Las nuevas Benzodiacepinas y la Imidazopiridina Zolpidem han reemplazado con creces a los antiguos agentes ya que éstos nuevos son seguros para es uso. En un futuro cercano, una nueva clase de compuestos, las Pirazolopirimidinas, serán presentados, y Zaleplon es hasta ahora el único agente de esta clase.
Con la excepción de Temazepam, todas las Benzodiacepinas y más recientes agentes No Benzodiacepinas tienen un rápido principio de acción. Sin embargo, algunas de las Benzodiacepinas tienen una larga duración de acción, principalmente porque tienen metabolitos activos que causan una falta de sueño diurna residual (Hangover- quedar).
Estos agentes también incrementan el riesgo de deterioro en la función ocupacional diaria y pueden intensificar el riesgo de tener accidentes o fallos. En contraposición, algunas de las Benzodiacepinas sin metabolitos activos, tales como Triazolam, y las recientes No Benzodiazepinas Zolpidem y Zaleplon, que no tienen metabolitos activos, tienen duraciones de acción más cortas, y probablemente no producen los efectos residuales diurnos.
Zolpidem y zaleplon – Diferentes nichos clínicos.
La duración de la acción sedativa de Zolpidem es aproximadamente 7 horas, mientras que la de Zaleplon es de menos de 4 horas. La diferencia en la duración de acción puede hacer que Zolpidem vaya mejor para alteraciones que afectan todas las porciones de la noche, mientras que Zaleplon puede ser usado para hacer blanco en ciertas porciones de la noche. Por ejemplo, Zaleplon puede ser administrado al principio de la noche para el insomnio inicial y a mitad de la noche para las dificultades de sueño terminal. La corta duración de acción de Zaleplon permite al paciente tomar una medicación para dormir continuada en el despertar a mitad de la noche sin experimentar “hangover”.
Desventajas de la corta vida media de las Benzodiacepinas.
Una posible desventaja de la corta vida media de las Benzodiacepinas, como el Triazolam, es el riesgo acrecentado de tolerancia después de la administración repetida y de volver a adquirir el insomnio seguidamente a una rápida interrupción del tratamiento. Los datos confirman que esta observación clínica no es extensiva. Este inconveniente no puede ser visible con las nuevas drogas No Benzodiacepinicas, tales como Zolpidem y Zaleplon. Estudios controlados nuestran la falta de tolerancia y de rebote al insomnio después de una terapia de 6 semanas de Zolpidem y una terapia de 1 año de Zaleplon.
A pesar de la mejora en el aspecto de la seguridad de los nuevos agentes, los pacientes que usan algunos hipnóticos deberían ser advertidos sobre la posibilidad de excesiva sedación diurna, especialmente si utilizan dosis mayores que las recomendadas. Zolpidem ha sido también asociado con dolores de cabeza, náuseas y mareos, y a dosis mayores que las recomendadas, los nuevos agentes pueden producir incluso disminución en la memoria, desórdenes motores, confusión y pesadillas.
Pautas generales para prescribir hipnóticos.
Las pautas generales para el uso de hipnóticos son las siguientes:
1- Individualizar la dosis para cada paciente.
2- Prescribir la dosis efectiva menor.
3- La dosis menor de drogas hipnóticas si son usadas con depresores del SNC o alcohol.
4- La dosis menor en ancianos y en pacientes con enfermedad hepática.
5- Evitar su uso nocturno.
6- Uso de duración limitada.
7- Ir disminuyendo durante su retirada.
Algunos insomnes pueden requerir administración hipnótica por un tiempo mayor que el periodo de 2 semanas recomendado. En tales casos, la administración de la medicación en 5 noches/semana como base puede disminuir la posibilidad de tolerancia.
Los primeros medicamentos usados con eficacia para combatir el insomnio fueron los barbitúricos, con excelente capacidad como hipnóticos pero a menudo originaban una sensación de cabeza espesa al día siguiente y sobre todo, con dosis altas, intoxicación que podía llevar a la muerte.
En los hipnóticos la eficacia es un factor importante, que actúe súbitamente después de haberlo tomado y cuyos efectos se mantengan durante el tiempo necesario para lograr un sueño nocturno, y al día siguiente el paciente se despierte despejado y sin resaca.
Los mejores son las benzodiazepinas y las últimamente descubiertas imidazopirinas. Tiene una rápida absorción y eliminación, y en caso de sobredosificación existe un antídoto. Son poco tóxicas, seguras para su uso clínico y eficaces. Las indicaciones idóneas, y sus contraindicaciones deberán ser bien conocidas por el médico que las recete para poder obtener los beneficios esperados. El uso crónico sin control médico puede llevar a casos de abuso o dependencia, teniendo que aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto.
Los efectos secundarios están relacionados con dosis excesivas, retiradas bruscas, asociación con otros fármacos o mal uso, tanto por parte médica como del paciente. Los efectos desfavorables, cuando utilizamos dosis altas, sensación de cabeza espesa al levantarnos, apatía o atontamiento a lo largo del día, pérdida de memoria y concentración. En situaciones especiales pueden dar estados confusionales, síndromes de abstinencia, depresión respiratoria y abuso.
Otros agentes. Melatonina, Antidepresivos y anticolinérgicos.
· La Melatonina es un nuevo agente que promete buenos resultados. Existen ensayos en marcha para investigar la utilización de análogos de Melatonina que actúan selectivamente en los sitios receptores de Melatonina.
La Melatonina ha sido conocida anecdóticamente por ser efectiva en la mejora del sueño en pacientes con:
1- Trabajos con turnos corridos.
2- “Jet lag”, que es la sensación de confusión y cansancio que la gente experimenta después de un largo viaje en avión, especialmente después de llegar a un lugar donde existen varias horas de diferencia (cambio horario).
3- Síndrome de fase retrasada de sueño.
4- Vejez.
Sin embargo, en lo que concierne a los efectos secundarios cardiacos, estos se han visto aumentados. Metodológicamente, faltan muchos sondeos respecto a la dosis correcta a utilizar, eficaz y segura de Melatonina en pacientes insomnes. La producción pineal de melatonina viene determinada por la actividad neural que le llega desde el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, aunque también el sistema endocrino modula la producción circadiana de melatonina. Parece ser que el estrés e el ejercicio realizados durante la noche pueden originar una caída en picado de la misma.
· Los Antidepresivos. También han sido usados para el tratamiento del insomnio. Se sabe que el 65-92% de los pacientes depresivos en tratamiento con IRSS o Bupropion experimentaron mejoría subjetiva con bajas dosis de Trazodona (25-150mg).No se han realizado estudios polisomnográficos para confirmar esta apreciación. La seguridad y la eficacia de la Trazodona no están bien definidas en pacientes sin depresión. Aunque generalmente se consideran como seguras a bajas dosis, los efectos secundarios de la Trazodona incluyen sedación diurna, priapismo e hipotensión ortoestática.
* Los antihistaminicos están comúnmente asociados con los efectos secundarios anticolinérgicos y pueden precipitar reacciones psicóticas en los ancianos.
Tratamiento en las alteraciones psiquiátricas
A. Tratando los trastornos del sueño en pacientes depresivos.
Además, las dificultades del sueño entre los depresivos pueden ser exacerbadas por el consumo de cafeína (un estimulante de larga duración), alcohol (un sedativo de corta vida media) y cigarrillos. Consecuentemente, la reducción en el uso de estos atentes puede proporcionar ayuda.
El insomnio relacionado con la depresión puede ser aliviado por las siguientes estrategias:
1- Tratando el trastorno depresivo subyacente.
2- Hábitos saludables para dormir como se ha indicado anteriormente.
3- Eliminar la cafeína, el alcohol y la nicotina.
4- Ejercicio físico regular.
5- Técnicas de relajación, tales como meditación.
6- Terapia de sueño restrictiva (la cantidad de tiempo en la cama está restringida al igual del total de tiempo de dormir y gradualmente prolongado hasta que la eficiencia del sueño se incrementa y en consecuencia se consolida el sueño y decrece la cantidad de atención).
7- La terapia cognitiva conductual (se ha demostrado que esta terapia para el insomnio muestra un beneficio continuado en los pacientes después de que el tratamiento ha cesado, defendiendo la afirmación de que esta terapia podría ser mejor que las drogas para largos periodos).
8- Píldoras para dormir.
9- Antidepresivos sedantes.
Antidepresivos sedantes para el insomnio.
Los antidepresivos sedantes, particularmente aquellas drogas antagónicas al receptor serotoninérgico 5HT2, podrían ayudar en las enfermedades de insomnio. Los ejemplos incluyen Nefazodona y Mirtazapina. El antagonista 5HT2 puede ser también asociado con reducción de la ansiedad y disfunción sexual, un incremento de la onda retardada del sueño y sedación. Muchos de los tricíclicos, tales como Amitriptilina y Disipramina, pueden ser también sedativos. Se recomienda comenzar con bajas dosis e irlas aumentando lentamente.
Tabla. Antidepresivos Sedantes.
- Amitriptilina.
- Doxepina.
- Trimipramina.
- Nefazodona.
- Trazodona.
- Mirtazapina.
Antidepresivos activantes para la falta de sueño.
Para pacientes depresivos que se quejan de una excesiva falta de sueño, los antidepresivos activantes tales como Nortriptilina, Bupropion, IRSS, Venlafaxina y IMAOS podrían ayudar. Algunos de los siguientes efectos secundarios asociados al sueño podrían notarse con estos antidepresivos: Akatisia (mayormente con IRSS), agitación, ataques de pánico, ansiedad, náuseas, manía (en aquellos individuos con o susceptibles de tener trastorno bipolar), pesadillas, insomnio, hipersomnia, sedación, PLMS, sonambulismo y hala en sueños. La mayoría de los efectos secundarios tales como insomnio y sedación, sin embargo, disminuirán con el tiempo, quizás a causa de la tolerancia. Es importante destacar que, si bien, cada uno de estos pacientes podría responder impredeciblemente en lo que se refiere a sedación o activación, a menudo es necesario un tanteo prueba-error.
Tabla. Antidepresivos Activadores.
- Nortriptilina.
- Bupropion.
- IRSS.
- Venlafaxina.
- IMAOS.
Los hipnóticos pueden ser usados también para mejorar el sueño durante el curso del tratamiento con un antidepresivo. Esta práctica proporciona alivio sintomático, que podría mejorar el funcionamiento diario e incrementar la conformidad del paciente al antidepresivo. Sin embargo, no existen evidencias de que mejorando el sueño de este modo se intensificará el efecto del antidepresivo.
El insomnio, la hipersomnia, la reducida necesidad de sueño y la excesiva falta de sueño diaria son comunes antes y durante el tratamiento de los cambios de carácter. La investigación futura podría dirigirse hacia el rápido y total tratamiento de estos síndromes asociados al sueño, lo que podría, en adición a la mejora de la calidad de vida, también mejorar el pronóstico en pacientes realmente enfermos e incluso prevenir el principio de nuevos episodios en individuos que nunca han tenido alteraciones psiquiátricas.
B. Tratamiento de los trastornos del sueño en PTSD.
Intervenciones no farmacológicas.
No hay ensayos control-placebo ocasional de algunas medicaciones hipnóticas en PTSD. De hecho, hay actualmente sólo 8 estudios doble-ciego para el tratamiento farmacológico del PTSD en total. Así pues, los clínicos que tratan las pesadillas asociadas con PTSD han tenido que fiarse de los ensayos abiertos para guiarse. Se encontró que los siguientes agentes reducían la frecuencia de las pesadillas:
- Ciproheptadina (2-28 mg)
- Nefazodona (400-600 mg)
- Clonidina (0.1-0.2 mg)
- Guanfacina (1-2 mg)
- Trazodona
Siguiendo un tratamiento de fluvoxamina, se observó también una significativa mejora entre aquellos que tenían problemas en permanecer dormidos.
Recomendaciones respecto al tratamiento farmacológico del sueño alterado en PTSD:
1- Los antidepresivos son los agentes preferidos (ya que el abuso de sustancias y alcohol ocurre frecuentemente entre individuos con PTSD, el tratamiento con sedativos e hipnóticos puede ser un riesgo para ulteriores abusos de sustancias).
2- Considera los agonistas 2-alfa, clonidina y guanfacina para las pesadillas.
3- Considera el antagonísta 5HT2 y antihistamina ciproheptadina.
4- Considera el uso diana de sedativos/hipnóticos de síntomas exacerbados.
5- Tiene en cuenta el uso prolongado de sedativos/hipnóticos, sin embargo, advierte que se necesita más tiempo para cercionarse de que esta estrtegia es esencialmente buena o mala para pacientes con PTSD.
C. Tratamiento en el dolor heterogéneo.
1- Farmacoterapia.
Los principios generales de farmacoterapia en esta población incluyen:
1) Tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos.
2) Si es posible, evitar las medicaciones que rompan el sueño (las tradicionales benzodiacepinas o viejos ISRSs así como antidepresivos en pacientes en pacientes bipolares I y II).
3) Usar antidepresivos que propicien el sueño (Nefazodona, Trazodona, Mirtazapina).
4) Considerar nuevos hipnóticos de corta actividad (Zolpidem, Zaleplon).
5) Considerar agentes antiepilépticos tales como Gabapentina o Ácido Valproico (Gabapentina es un calmante y actúa como hipnótico; el Ácido Valproico es un sedativo y puede funcionar bien para los dolores de cabeza).
6) Considerar los Psicoestimulantes para los días de fatiga severa.
2- Terapia cognitivo-conductual.
La terapia cognitiva conductual puede ser usada en dirigir los hábitos básicos de sueño en pacientes con dolor. Los pacientes podrían ser instruidos para eliminar la cafeína, el alcohol, la nicotina, el ejercicio en horas tardías del día, y evitar las actividades que consistentemente incrementan el dolor. El sueño restringido con un gradual incremento en el tiempo de sueño también puede ser una herramienta efectiva. Otras estrategias de ayuda incluyen:
1) Control de estímulos.
2) Reconstruir un patrón de actividad diaria estable (Ej. Instruir al paciente para que no limpie la totalidad de la casa de una vez).
3) Reconstruir un ciclo normalizado duerme/vela.
4) Dirigir hacia soluciones ergonómicas/ambientales (Ej. Posición de dormir, tipo de almohada, tipo de colchón y temperatura de la habitación).
5) Fototerapia.
6) Incrementar el poder hacer frente al dolor y aceptarlo.
7) Incremento de la actividad al aire libre (y dirigir el miedo a moverse).
Conclusión:
Los trastornos del sueño son prominentes en pacientes con dolor crónico, a pesar del hecho de que están a menudo bajo evaluación y bajo tratamiento. Las condiciones psiquiátricas tales como depresión y ansiedad es tan a menudo ligadas con el dolor; la depresión, la ansiedad y el dolor pueden también jugar un papel en la producción y soporte de las trastornos del sueño. Puesto que la alteración del sueño, como el dolor, puede llegar a ser crónico y tomar una patofisiología independiente del SNC, es importante que sea tratado rápida y efectivamente.
NARCOLEPSIA Y OTRAS HIPERSOMNIAS
La somnolencia diurna excesiva es un problema social importante en el mundo occidental. Diferentes estudios epidemiológicos estiman una frecuencia global de 5-13% de la población. Es el motivo de consulta más frecuente a las unidades del sueño, por que es la manifestación más frecuente de un trastorno del sueño.
La somnolencia excesiva o hipersomnia es la incapacidad para mantenerse despierto durante el período de vigilia del ciclo sueño-vigilia en que el sujeto debería estar completamente despierto y alerta. Las enfermedades que cursan con hipersomnia tienen como características comunes afectación de las capacidades cognitivas que conllevan un deterioro del rendimiento físico e intelectual y un superior riesgo de presentar accidentes de tráfico y laborales.
Un problema importante en el diagnóstico es la falta de percepción de patología por parte del paciente y se instaura habitualmente de forma crónica.
Factores determinantes:
1- Cantidad del sueño nocturno.
La privación de sueño crónica o “síndrome de insuficiencia del sueño”, debido al ritmo de vida actual.
2- Calidad del sueño nocturno.
El sueño fragmentado en pacientes con síndrome de apneas del sueño, síndrome de piernas inquietas o movimientos periódicos de las piernas.
3- Alteración de los ritmos circadianos.
En síndromes de fase de sueño retardada.
4- Ingesta de fármacos.
Fundamentalmente benzodiacepinas e hipnóticos.
5- Enfermedades del SNC.
Por alteración de los mecanismos encargados del mantenimiento de la vigilia, como narcolepsia, síndrome de Klein-Levin, hipersomnia idiopática.
Síndrome de Narcolepsia-Cataplejía.
Epidemiología
La prevalencia oscila entre 0.026-0.067% en la población europea y norteamericana. Los síntomas pueden comenzar a los 5-55 años, pero lo más frecuente en la segunda década de la vida, siendo en el 50% de los casos por factores precipitantes como cambios bruscos de los horarios de sueño o un estrés psicológico severo. El curso de la enfermedad es crónico, si bien los síntomas pueden fluctuar o disminuir en el curso de la evolución.
Diagnóstico
Clínico
Cataplejía. Se caracteriza por la pérdida brusca del tono muscular desencadenada por emociones, más frecuentemente la risa, aunque la conciencia está conservada.
Somnolencia diurna. Es habitualmente el primer síntoma y el que provoca mayor impacto en la vida del paciente. Tienen lugar con mayor frecuencia en momentos de reposo y de duración corta (5-30 min.). Característicamente se despiertan recuperados.
Presentan comportamientos automáticos inapropiados.
Parálisis del sueño. Es la incapacidad de moverse durante el adormecimiento o el despertar (segundos o minutos). Vivencia angustiosa.
Alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas. Habitualmente visuales. Sensación de presencia extraña.
Sueño nocturno alterado. De mala calidad.
Pruebas complementarias
Estudios de sueño. El hallazgo de adormecimientos directos en fase REM (SOREM) en dos o más de los tests interactivos de latencia de sueño (MSLT).
Fisiopatología
Desconocida. Un 8-10% de los pacientes pueden identificar otros miembros de su familia. Recientes estudios parecen indicar que podrían estar implicados mecanismos inmunológicos del SNC, junto con las citocinas.
Tratamiento
Sintomático e individualizado. Información sobre la higiene del sueño y realizar siestas programadas.
En la cataplejía y los demás trastornos del sueño REM se dan antidepresivos tricíclicos (clorimipramina), en algunos fluoxetina a dosis antidepresivas. Los IMAOS en casos refractarios. Con la somnolencia se utilizan anfetaminas.
A veces se recetan hipnóticos para mejorar su sueño nocturno, BZ de vida media corta y los nuevos compuestos zoplicona y zolpidem.
PARASOMNIAS
Sonambulismo y terror nocturno
Características clínicas
En las primeras horas de sueño, cuando más abundante es el sueño con ondas lentas (fase 3 y 4). Duración de 10 minutos. Solo realizan tareas simples y conducta tranquila. El paciente tiene amnesia de lo ocurrido.
Etiología
Un 80% de sonámbulos y el 96% de los pacientes con terror nocturno tienen antecedentes familiares. Cuando se manifiestan en la niñez y los episodios son leves y poco frecuentes suelen estar relacionados con factores madurativos pero en adultos indica factores psicopatológicos.
Diagnóstico
Historia clínica para detectar acontecimiento en la vida del paciente. Detectar el uso de determinados psicofármacos que pueden provocar episodios similares.
Tratamiento
Protegerle de las lesiones y evitar interrumpir los episodios, ya que no tiene utilidad y el paciente puede asustarse. Desaparecen frecuentemente en la adolescencia o antes. En adultos suele requerir tratamiento psiquiátrico. De elección psicoterapia con psicofármacos como las BZ, que suprimen las fases 3 y 4. Frecuentemente al suprimirlos hay recaídas. Los ISRS, se han usado con éxito en algunos casos.
Pesadillas
Clínica
En REM. Son episodios oníricos con ansiedad intensa y miedo que se recuerdan bien. A las 3.5 horas del inicio del sueño.
Etiología
Factores madurativos.(más frecuente entre los 4 y 7 años).
Diagnóstico
Historia con acontecimientos estresantes y con sumo de sustancias-fármacos. En adultos hay que hacer valoración psiquiátrica.
Tratamiento
BZ preferibles las de semivida larga.
Enuresis nocturna
Mayor prevalencia en niños y disminuye con la edad, de 3-12 años 10-15%.
Clínica
Son dos tipos: primaria y secundaria después de un año seco. Mayor relación con la hora de la noche que con la fase del sueño. Cuando los niños con enuresis primaria presentan manifestaciones psicopatológicas, éstas son una consecuencia y no una causa de la enuresis.
Diagnóstico
Historia indagando antecedentes en la familia.
Tratamiento
Evitar aptitudes punitivas. No restringir la ingestión de líquidos. El tratamiento con fármacos esta indicado en niños mayores o adolescentes con enuresis primaria y debe hacerse en periodos cortos, tambien cuando va a un campamento o duerme fuera de casa. Antidepresivos tricíclicos(imipramina) o desmopresina.
SINDROME DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Tres manifestaciones como hipersomnolencia diurna, en una persona roncadora durante la noche y una tendencia al exceso de peso. La obstrucción de la vía respiratoria alta desempeña un papel fundamental.
Patogenia
La obstrucción de la vía aérea superior esté situada a nivel de la faringe y que dicha obstrucción es el resultado de un desequilibrio entre las fuerzas que sirven para dilatar la faringe y las que favorecen su obstrucción. Estructuras de la zona, mandíbula, el tejido adiposo y la zona del paladas, la úvula y el tamaño de la lengua.
Clínica
El roncar es típico, en tanto que es irregular e interrumpido por silencios (apneas) que se terminan por un ruido fuerte y unos movimientos de dificultad respiratoria conocidos como gasping. Entre los diurnos esta el exceso de sueño, cefalea matutina. A veces menor deseo sexual y dificultad de concentración.
IMC > 25, signos de hipertensión pulmonar.
Diagnóstico
Historia clínica. La prueba que nos va a confirmar la sospecha clínica es la que denominamos polisomnografia nocturna.
Tratamiento
Disminución de peso. CPAP
Bibliografía
- Patología del sueño.R. Estopá i Miró, F. Cañellas, J. Espinar Sierra, E. Esteller, E. Estivill, M.J. Redondo y A. Vela Baeno. Jano 4-10 Junio 1999. Vol. LVII Nº 1304.
- Clinical frontiers in the Sleep/Psychiatry interface CME.
Salellite Symposium of The 1999 American Psychiatric Association Annual Meeting.
Karl Doghramji, MD, and Steffany Fredman.
- Hipnóticos. E García Quetglas, J.R. Azanza Perea, B. Sádaba Díaz de Rada y M. Escolar Jurado. Servicio de Farmacología clínica. Clínica universitaria. Facultad de medicina. Univerdidad de Navarra.
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